Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Возрастные особенности клинического течения, лечения и прогноза предрака и рака шейки матки
Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные особенности клинического течения, лечения и прогноза предрака и рака шейки матки
На правах рукописи
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ПРЕДРАКА И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Специальность - 14.00.14 - онкология
14.00.01 - акушерство и гинекология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004 год
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения РФ и ГОУВПО СПбГМА
доктор медицинских наук, профессор Максимов Сергей Янович
доктор медицинских наук, профессор Косточек Дина Федоровна
доктор медицинских наук, профессор Волков Олег Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Урманчеева Адель Федоровна
Ведущее научное учреждение: ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Защита диссертации состоится « »_2004г.
В часов на заседании Специализированного совета (Д.208.052.01) в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68)
Автореферат разослан « »_2004г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.
Ученый секретарь Специализированного совета
доктор медицинских наук, профессор Худолей Вениамин Викторович
Актуальность проблемы. -Предрак и рак шейки матки (РШМ), несмотря на достаточно изученный этиологию и патогенез, достижения последних лет в разработке методов ранней диагностики и лечения, продолжают занимать лидирующие положение в онкологической патологии женской половой сферы (Гусейнов К.Д., Максимов С.Я. и др. 2000).
В течение последних десятилетий отмечалась отчетливая общая тенденция к снижению заболеваемости предраком и раком шейки матки. Однако с начала 90-х годов ситуация начала меняться. Увеличилось число больных практически во всех возрастных группах (Мерабишвили В.М., 1994; 2000; 2001; 2003; Quoc N.M., 1998; WHO 1998).
В России РШМ занимает второе ранговое место среди онкогинекологи-ческой патологии, после рака тела матки (Двойрин В.В., Аксель В.М., Трапезников Н.Н., 1996; Мерабишвили В.М., 1999; Гусейнов К. Д., Максимов С.Я., Зельдович Д.Р., и др. 2 000; Новикова Е.Г., 2000). В мире это заболевание находится на пятом месте в структуре онкологических новообразований женской репродуктивной системы (WHO,1997).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире раком шейки матки (РШМ) заболевают свыше 500 000 женщин (Бох-ман Я.В., Лютра, 1991), а умирают около 200 000 (WHO, 1998). По Российской Федерации заболеваемость раком шейки матки составляет 15,1 на 100 000 женщин (Новикова Е.Г., 2000) . По данным Чиссова В.И. (1998) смертность от РШМ в России в 1998 году достигла б 078. В России, по отношению к другим странам, отмечаются наиболее высокие показатели смертности (7,8%ооо) не имеющие тенденции к снижению (Чиссов В.И., 1995; 1999; World Health Statistics 1970; 1980; 1985; 1998).
В течение двух последних десятилетий во многих странах наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости РШМ особенно в молодом возрасте (Воронцова А.Э., 2 00 0; Новикова Е.Г., 2 0 00; Anderson G.H. et al., 1987; Arrais G.A. et al., 1990; Mynon E. et al., 1994; Ga-radney B.et al., 1997 ; Ale knavicien^^ . Смертность
от РШМ, в России, особенно возросла среди женщин репродуктивного возраста. В возрастных группах от 2 5 до 49 лет смертность выросла почти в два раза, тогда как у женщин старшего возраста показатель смертности снизился в 1,8 раза (Чиссов В.И., 1999; Воронцова А.Э., 2000) .
В ранее проводимых исследованиях разрабатывались вопросы этиологии и патогенеза дисплазий и рака шейки матки, изучались различные методы диагностики и современные методики хирургического, комбинированного и сочетанного лучевого лечения, а так же различные варианты химиотерапии в зависимости от клинико-морфологических особенностей опухоли. Между тем, в оценке влияния возраста пациенток в сопоставлении с различными характеристиками опухоли на клиническое течение (хотя различия в течение дисплазии и РШМ в разных возрастных группах больных признаются большинством исследователей) чувствительность больных к различным видам лечения и длительность ремиссии заболевания разные авторы приходят к противоположным выводам (Скабаланович Л.Н., 1965; Трушникова Е.В., 1974; Дудина Е.В., 1987; Рыбин Е.П.,1993; Нугманова Э.У., 1994; Elliot P.M. et al., 1989; Rutlege F.M. et al., 1992; Gerbaulet A. et al.r 1995).
Актуальность темы связана со стремительным нарастанием заболеваемости дисплазией и раком шейки матки за последние годы, а также "омоложением" этих патологий. Уточнение роли возраста в сочетании с другими прогностическими факторами (форма роста, размеры опухоли, глубина инвазии, метастазирование и гистотип опухоли) позволит с высокой степенью достоверности предположить клиническое течение опухолевого процесса, составить представление о ближайшем и отдалённом прогнозе, и, в соответствии с этим, планировать лечение.
Цель настоящего исследования заключалась в определении возрастных особенностей клинического течения и прогноза предрака и рака шейки матки, а также анализе эффективности проведенного лечения в зависимости от возраста.
Учитывая многоплановость проблемы, для достижения указанной цели, были поставлены—следующие конкретные задачи;
1. Оценить возрастные тенденции больных предраком, преинвазивным, микроинвазивным и инвазивным раком шейки матки за 15 лет (с 1980 по 1995 гг ) .
2. Определить возможное влияние возраста на биологическое поведение дисплазий.
3. Уточнить влияние возраста больных раком шейки матки на потенции опухоли к инвазии и метастазированию.
4. Изучить взаимосвязь возраста и частоты рецидивирования предрака и рака шейки матки.
5. Определить степень чувствительности больных дисплазией и РИМ к различным видам терапии и изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения в зависимости от возраста.
6. Представить практические рекомендации по лечению предрака, пре-инвазивного, микроинвазивного и инвазивного РШМ в зависимости от возраста больных.
Положения, выносимые на защиту
- представление о частоте встречаемости дисплазии и рака шейки матки у больных различных возрастных групп и качественная характеристика течения заболевания;
- представление о клинико-морфологических факторах (локализация патологического процесса, размеры, глубина инвазии и гистологическая структура) влияющих на прогноз рака шейки матки у больных различных возрастных групп;
- представление о характере метастазирования рака шейки матки у больных, в зависимости от возраста;
- критерии планирования лечения, больных дисплазией и раком шейки матки, направленное на оптимизацию прогноза течения заболевания.
Научная новизна. Впервые на основании результатов статистической обработки большого клинического материала (1113 больных раком шейки матки и 231 дисплазией) определены возрастные особенности клинического течения дисплазии и рака шейки матки. Проанализированы результаты различных вариантов проведенного лечения. Установлены особенности течения и прогноза предрака, преинвазивного,
микроинвазивного и инвазивного рака шейки матки в различных возрастных группах.
Практическое значение работы заключается в доказательстве неблагоприятного клинического течения дисплазии и РШМ у больных репродуктивного и пременопаузального возраста.
Представлены обоснованные рекомендации по постановке индивидуального прогноза и планирования лечения больных предраком, преинвазив-ным, микроинвазивным и инвазивным раком шейки матки в зависимости от возраста.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании отделения онкогинекологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, на кафедре акушерство и гинекологии N1 СПбГМА им.И.И. Мечникова, включены в лекционный курс.
Публикации. Материалы работы отражены в 7 научных печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами. Список литературы содержит 90 отечественных и 100 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В настоящей работе представлен анализ проспективных исследований и ретроспективных данных, касающихся 1344 больных предопухо-левым заболеванием и РШМ. Из них 231 больная дисплазией (CIN I, CIN II и CIN III) , 291 преинвазивным раком, 150 микроинвазивным и 672 инвазивным раком шейки матки Ib-IV клинических стадий. Возраст больных был от 18 до 97 лет. За период с 1980 по 1995 г., было проведено хирургическое, комбинированное, комплексное, сочетанное
лучевое и, в некоторых случаях, паллиативное и противовоспалительное лечение. Течение заболевания в исследуемых группах прослежено на протяжении 5 лет с момента выявления первичной опухоли.
Исследования проводились в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и в женских консультациях N 10 и N 41.
При проведении исследовании нами выявлено, что дисплазия шейки матки и РШМ в значительной степени преобладают среди женщин репродуктивного (79,6% и 54,2%) и пременопаузального возраста (20,4% и 45,8%) соответственно (таб.1).
Распределение больных предраком и РШМ по возрасту
Возорастные группы Количество больных Дисплазия шейки матки Преинва-зивный рак Микроин-вазивный рак шейки матки Инвазив-ный рак шейки матки
До 20 лет 5 - - 2 3
20 - 29 114 40 23 12 39
30 - 39 323 81 85 32 125
40 - 49 345 63 84 36 162
50 - 59 285 23 58 28 176
60 - 69 212 19 37 36 120
70 - 79 51 5 4 3 39
90 и старше 2 - - - 2
Всего 1344 231 291 150 672
Слабая степень дисплазии (CIN I) была выявлена в 121 наблюдении (52,4%), умеренная в 72 (31,2%) и тяжелая в 38 (16,4%).
Слабая дисплазия наиболее часто отмечена у женщин в возрасте от 30 до 49 лет [в 79 случаях (54,9%) из 144 больных этой возрастной группы] и старше 60 лет [21 наблюдение (87,5%) из 24]. Умеренная и тяжёлая преобладали у больных до 29 лет [16(40,0%) и соответственно 11(27,5%) из 40] и в меньшей степени у женщин старшего возраста .
Средний возраст больных дисплазией составил 37,6 лет, при этом слабой дисплазией 33,5 лет, умеренной 38,4 и тяжёлой 41,1 год.
При изучении возрастных тенденций больных РШМ выявлено, что практически во всех стадиях заболевания преобладают женщины в возрастной группе от 30 до 59 лет. Наиболее многочисленная группа больных карциномой шейки матки находится в возрастном диапазоне от 3 0 до 60 лет - что составило 786 наблюдений (70,6%) из 1113 исследуемых случаев РШМ.
Частота инвазивного рака шейки матки нарастает прямо пропорционально возрасту больных. При пре- и микроинвазивном раке шейки матки наблюдается обратная тенденция, то есть с увеличением возраста уменьшается частота выявления данной патологии, особенно это, касается преинвазивного рака шейки матки.
Средний возраст больных раком шейки матки составил 48,6 лет.
Из 1113 больных РШМ 535 женщин (53,5%) находились в репродуктивном возрасте (до 45 лет) , 578 (46,5%) в пре- и постменопауза-льном .
Были изучены: амбулаторные карты, истории болезни, протоколы операций и результаты гистологических исследований послеоперационных препаратов. Использовалась анкета (кодификатор), которая была составлена на каждую больную и включала 5 3 основных признака, характеризующих индивидуальные особенности организма, а также клинического течения, лечения и прогноза предрака и рака шейки матки. Каждый из указанных признаков подразделен на возможные варианты (от 2 до 12). На основе собранной информации была сформирована база данных в формате Microsoft Excel 2000, позволившая осуществлять необходимую сводку, группировку и обработку данных с применением параметрических и непараметрических статистических критериев.
Использовались различные методы исследования по определенным показателям с использованием метода многофакторного анализа. Для определения влияния возраста, как одного из факторов, на прогноз течения заболевания использовалась оценка показателей 5-летней общей и безрецидивной актуриальной (life-table) выживаемости по методу Kaplan-Meyer (Берёзкин Д. П., 1982) .
При изучении совместного вклада нескольких признаков, выживаемость рассчитывалась по методу временной регрессии Кокса, позволяющему выбрать параметры, оказывающие наибольшее влияние на выживаемость и оценить их значимость. При изучении морфологических факторов , влияющих на прогноз предрака и рака шейки матки в различных возрастных группах, для выделения значимых признаков использовался метод кластерного анализа. Для ряда факторов проводился расчёт показателей относительного риска по Mantel-Haensel (RR) согласно способу, принятому при эпидемиологических исследованиях по методу "случай-контроль".
В процессе математико-статистической обработки на ПВМ проводилась проверка статистической достоверности полученных результатов с помощью доверительного критерия Стыодента t и критерия согласия х2 Пирсона. Для статистической оценки меры связи между учетными признаками использовался коэффициент сопряженности.
Расчёты производились на персональном компьютере с применением стандартных пакетов и оригинальных прикладных статистических программ для компьютеров^РвБ, Statistica и т.д.)
Проведено кольпоскопическое обследование по простой и расширенной методике (с применением пробы Шиллера) , у 82 больных дис-плазией, преинвазивным и микроинвазивным РШМ, с прицельным взятием цитологических мазков и биопсии шейки матки. Кольпоскопия была произведена кольпоскопом КС-1, изготовленным заводом "Красногвардеец" .
По материалам архива патологанатомической лаборатории НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова был произведён пересмотр ряда гистологических препаратов РШМ. Исследование проводились с использованием препаратов, окрашенных гемматоксилин-эозином и в ряде случаев -муцикармином.
Консультативная помощь в обработке гистологического материала оказал профессор О.Ф.Чепик, за что автор выражает ему свою благодарность .
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют сделать ряд выводов о клиническом течении дисплазии и рака шейки матки у женщин в зависимости от возраста. Проведенное исследование показало различия в течение заболевания и прогнозе у больных различных возрастных групп в зависимости от локализации неоплазии (экто-или эндоцервикс) , от размера и типа роста опухоли, гистолологиче-ского строения и глубины, инвазии, а также степени лимфоидной инфильтрации и особенностей метастазирования.
Для больных в возрасте до 2 9 лет характерна локализация патологического очага на влагалищной части шейки матки. Это можно объяснить большой частотой фоновой патологии (эрозия/псевдоэрозия ШМ) , а также присутствием экзогенных факторов (вирусная теория возникновения РШМ) . Для женщин старшего возраста более характерно локализация неоплазии в цервикальном канале или смешанный тип распространения опухоли, что связано не только со смещением стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителиев после проведения лечения фоновых заболеваний, но, возможно, указывает и на эндогенные (эндокринно-обменные) нарушения в пре- и постменопаузальном возрасте.
Частота рецидивирования дисплазии шейки матки напрямую связана с локализацией патологического процесса. При распространении дис-плазии в цервикальном канале или смешанной локализации тенденция к рецидивированию значительно выше, особенно в возрасте от 3 0 до 3 9 лет(83,3%) . У больных моложе 40 лет наблюдается рецидивирование CIN I и CIN II чаще (57,9%) , чем у женщин более старшего возраста. Причиной этого может служить предположить не только частое применение "щадящих" методов терапии, таких как консервативное лечение и криодиструкция, но и более агрессивное течение заболевания у данной группы больных.
Результаты проведённого исследования убедительно показывают, что инвазивный рак шейки матки (относительно пре- и микроинвазивного рака) достоверно преобладает у подавляющего количества больных всех
возрастных групп. Особо необходимо отметить рост количества заболевших РШМ среди женщин в возрасте до 49 лет. В этой же группе больных отмечается более низкая, как общая, так и безрецидивная 5-ти летняя выживаемость по сравнению больными более старшего возраста (табл. 2 ) .
5-летняя выживаемость больных РШМ в зависимости от стадии заболевания и
Возрастные группы 5-летняя выживаемость в (%) 5-летняя безрецидивная выживаемость(%)
I II III IV I II III
До 30 95,4 85,7 24,4 - 90,9 82,2 14,2
30-39 93,1 86,5 43,9 - 87,0 70,4 21,6
40-49 91,3 87,8 37,7 - 85,6 67,6 16,6
50-59 96,9 93,9 53,2 - 93,4 72,4 28,6
60-69 88,9 83,9 38,4 11,1 83,4 - -
Старше 70 лет 75,2 70,3 16,7 - 75,2 - -
Оценка прогноза и выбор окончательного метода лечения больных РШМ определяются, прежде всего, критериями, полученными при гистологическом исследовании биопсийного и послеоперационного материала. Такие факторы, как локализация опухоли, её размер, гистологическое строение, глубина инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах определяют окончательный диагноз и решение клинициста о дальнейшей лечебной тактике.
Локализация пре- и микроинвазивного РШМ на влагалищной части шейки матки характерна для женщин молодого возраста. У больных старших возрастных групп чаще поражается цервикальный канал или встречается смешанное распространение неоплазии. Экзофитное разрастание
инвазивного рака шейки матки в значительной степени преобладает у больных до 3 9 лет. Эти данные могут быть удовлетворительно объяснены экзогенной (вирусной) гипотезой РШМ. В более старших возрастных группах, от 40 до 59 лет (таб. 3.) чаще наблюдается экзофитный рост опухоли, но необходимо отметить тенденцию к нарастанию частоты смешанных форм.
Тип роста инвазивного РШМ в зависимости от возраста
Возраст ные группы Общее число больных Экзофитный Эндофитный Смешанный
Количество больных (% ± ш)
До 30 42 30(71,4±7,1) 3(7,1±4,0) 9(21,416,4)
30-39 125 73(58,414,4) 17(13,613,1) 35(28,014,0)
40-49 162 87(53,7±3,9) 25(15,412,8) 50(30,913,6)
50-59 176 85(48,3±3,8) 30(17,112,8) 61(34,613,6)
60-69 120 50(41, 7±4, 5) 26(21,713,8) 44(36,614,4)
> 70 47 10(21,3±6,0) 13(27,716,6) 24(51,017,4)
Всего 672 335(49,9±1,9) 114(16,911,4) 223(33,211,8)
Подобная картина прямо или косвенно указывает на эндогенные (эндокринно-обменные, "энергетические") нарушения связанные со старшим пре- и постменопаузальным возрастом (Я.В.Бохман, 1989; В.М. Дильман, 1983 ; 1987) . Для больных раком шейки матки в возрасте 60 лет и старше характерно, преимущественно, эндофитный и смешанный тип роста опухоли.
Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно ниже у больных в возрасте до 39 лет, особенно при локализации опухоли в церви-
викальном канале или эндофитном характере роста (таблицы 4 и 5).
5 -летняя выживаемость (в %) больных микроинвазивным и инвазивным РШМ различных возрастных групп в зависимости от локализации опухоли
Возрастные группы Тип роста опухоли
Экзофитная Эндофитная Смешанная
До 30 лет 66,7 - 77,8
30-39 89,1 85,7 82,4
40-49 94,0 93,3 90,2
50-59 96,5 96,0 96,0
60 лег и старше 92,8 92,3 89,7
5 - летняя выживаемость (в %) больных инвазивным РШМ различных возрастных групп в зависимости от типа роста опухоли
Возрастные группы Тип роста опухоли
Экзофитная Эндофитная Смешанная
30 - 39 48,5 - 26,2
40 - 49 51,7 35,3 29,8
50 - 59 66,2 52,1 27,8
60 - 69 51,1 46,4 30,2
70 - 79 65,2 56,4 28,6
Старше 80 51,4 25,3 -
При первичном обращении у женщин репродуктивного и премено-паузального возраста (до 49 лет) выявлялись опухоли большего размера, чем у больных старших возрастных групп (таб.6).
Распределение больных РШМ по размерам первичной опухоли в зависимости
Возраст- ные группы Количество Сольных Размер опухоли (см)
<0,5 0,5-0,6 0,7-0,9 1,0-2,0 >-2,0 Вся шейка
До 30 59 2 (3,4%) 1 (1,7%) 6 (10,2%) 12 (20,3%) 38 (64,4%) -
30-39 94 7 (7,4%) 3 (3,2%) 11 (11,7%) 18 (19,1%) 49 (52,1%) 6 (6,5%)
40-49 124 9 (7,2%) 5 (4,0%) 16 (12,9%) 29 (23,4%) 51 (41,2%) 14 (11,3%)
50-59 57 б (10,5%) 4 (7,0%) 7 (12,3%) 16 (28,1%) 15 (26,3%) 9 (15,8%)
Старше 60 лет 57 б (10,5%) 2 (3,5%) б (10,5%) 17 (29,8%) 18 (31,8%) 8 (14,1%)
Всего 391 30 (7,7%) 15 (3,8%) 46 (11,7%) 92 (23,5%) 171 (43,7%) 37 (9,6%)
Эти данные свидетельствуют о том, что течении РШМ в молодом возрасте является более агрессивным.
Гистологический тип опухоли является одним из определяющих клиническое течение фактором. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что частота плоскоклеточного рака шейки матки, по сравнению с аденокарциномой, достоверно преобладает у больных всех возрастных групп. По степени дифференцировки плоскоклеточного рака (ороговевающий-высокодифференцированный и неороговевающий умеренно дифференцированный) у женщин старших возрастных групп преобладает неороговевающий-умереннодифференцированный Несмотря на то, что аденокарцинома шейки матки встречается значительно реже, у больных в возрасте от 40 до 4 9 лет наблюдается тенденция к процентному увеличению заболеваемости данной патологией по сравнению с другими возрастными группами, и это значительно ухудшает 5-летнюю обшую и безрецидивную выживаемость. При плоскоклеточном раке, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость, достоверно (Р<0,05) вы-
ше по сравнению с аденокарциномой шейки матки. В то же время полученные данные (таб.7) свидетельствуют о том, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаесть достоверно ниже в возрасте до 2 9 лет, независимо от гистологического строения опухоли.
5-летняя выживаемость больных РШМ в зависимости от возраста и гистологического строения опухоли
Возрас тные группы 5-летняя выживаемость (!) 5-летняя безрецидивная выживаемость (%)
Гистотип опухоли Гистотип опухоли
А В С 0 А В С 0
До 30 46,2 44,4 - - 41,1 27,3 - -
30-39 53,4 45,5 - 20,0 47,4 36,4 - 18,9
40-49 58,0 53,2 44,0 41,4 47,8 46,4 36,3 23,1
50-59 60,7 48,5 - 36,7 49,9 39,8 - 21,2
60-69 63,3 49,3 98,2 42,5 55,1 37,3 66,7 25, 6
Более 70 84,6 47,5 75,3 - 84,6 37,5 70,1 -
А - плоскоклеточный рак; В - аденокарцинома;
С - железисто-плоскоклеточный рак; D - низкодифференцированный рак.
Существенным фактором, определяющим прогноз заболевания, является глубина инвазии опухолевого процесса. Показатели выживаемости резко снижаются при инвазии опухоли 0,8 и более сантиметров.
В возрастных группах больных ШМ до 49 лет достоверно преобладают опухоли с глубиной инвазии от 0,8 и более сантиметров.
Выявлено снижение показателей как 5-летней общей, так и безрецидивной выживаемости у этих больных, по сравнению с женщинами старшего возраста (таб.8, 9).
5 - летняя общая выживаемость (в %) больных РШМ в зависимости от
Возрастные группы Глубина инвазии (см)
0,1-0,3. 0,4-0,5 0,6-0,7 0,8-1,0 >1,0
До 30 91,4 78,9 66,7 41,7 37,5
30-39 83,3 73,7 65,6 40,6 34,4
40-49 92,3 90,8 85,6 64,2 61,8
50 и старше 97,2 95,1 • 93,3 74,7 58,3
5 - летняя безрецидивная выживаемость (в %) больных РШМ в зависимости от глубины инвазии
Возрастные группы Глубина инвазии (см)
0,1-03 0,4-0,5 0,6-0,7 0,8-1,0 >1,0
До 30 лет 88,7 76,1 61,4 37,9 35,3
30-39 81,8 69,4 58,7 30,4 28,8
40-49 90,6 86,4 79,6 56,3 37,1
50 и старше 96,8 92,4 87,6 62,3 41,7
Нами получены новые данные о степени выраженности (слабая, умеренная, выраженная) лимфогистоцитарной инфильтрации, распространённости (очаговая, диффузная) и её соотношении с гистологическим типом опухоли у больных различных возрастных групп. Так в возрастной группе от 50 до 59 лет, где преобладает выраженная степень инфильтрации, её диффузное распространение и плоскоклеточный гисто-тип РШМ (таб.10), выживаемость достоверно выше, как 3-летняя, так и 5-летнняя, чем у женщин репродуктивного и применопаузального возраста (таб.11-12).
Наличие лимфоидной инфильтрации в различных возрастных группах в зависимости от гистологического строения опухоли
Возра стные группы Количе -ство больных Гистологическое строение опухоли
Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Низкодифференциро-ванный рак
Есть Нет Есть Нет Есть Нет
До 20 3 1 (1,8%) - - 2(20,0%) - -
20-29 13 12 (21,8%) - - - 1(33,3%) -
40-49 15 10(18,2%) - - 3(30,0%) - 2 (66,7%)
50-59 26 22(40,0%) - 1(10,0%) 3(30,0%) - -
60-69 2 - 1(1,8%) - 1(10,0%) - -
Всего 68 54 (98,2%) 1(1,8%) 1 (10,0%) 9(90,0%) 1(33,3%) 2 (66,7%)
55 (79,4%±4,7) 10 (14,7%±4,3) 3(4,4%±2,5)
Сопоставление частоты лимфоплазмоцитарной инфильтрации и возраста у больных инвазивным РШМ, проживших до 3-х лет
Возрастные группы Количество больных. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация
Слабая Умеренная Выраженная Не выявлена
До 20 3(16,7%) 1 - - 2
20-29 4(22,2%) - 2 1 1
30-39 2(11,1%) - - 1 1
40-49 3(16,7%) - 2 - 1
50-59 6(33,3%) - 2 3 1
Всего 18 1(5,6%) 6(33,3%) 5(27,8%) 6(33,3%)
Сопоставление степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и 5-летней выживаемости и возраста
Возрастные группы Коли-чество больных Лимфоплазмоцитарная инфильтрация
Слабая Умеренная Выраженная Не выявлена
20-29 8(16,0%) 1 3 4 -
30-39 8(16,0%) 2 3 3 -
40-49 12(24,0%) 2 4 3 3
50-59 20(40,0%) 2 6 11- 1
Всего 50 7 (14,0%) 16 (32,0%) 21 (42,0%) 6 (12,0%)
Проведённое исследование позволяет сделать предположение, что у женшин в возрасте до 49 лет существует определённое иммунодифецит-ное состояние, связанное, по видимому, с изменением гормонального статуса женщина (например, в связи с беременностью или пременопау-зальным периодом) и проявляющееся снижением лимфогистоцитарной инфильтрации.
Существенное влияние на прогноз ШМ оказывает такая характеристика метастазирования, как одно- или двустороннее поражение лимфатических узлов. Полученные в настоящем исследовании данные выявили статистически достоверную взаимосвязь между возрастом больных и
характером метастазирования (одно-, двустороннее) (таб.13).
Сопоставление одно- и двустороннего регионарного лимфогенного метастазирования с возрастом больных
Возрастные группы Количество больных Сторона поражения
20-29 9 4 (9,3%) 5 (8,5%)
30-39 30 12 (27,9%) 18 (30,5%)
40-49 29 13 (30,2%) 16 (27,1%)
50-59 27 12 (27,9%) 15 (25,4%)
60-69 6 2 (4,6%) 4 (6,8%)
Всего 102 43 (42,2%) 59 (57,8%)
Относительно большее количество больных с двусторонним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов встречалось в возрастных группах до 49 лет (независимо от гистологического типа опухоли (табл.14)), что существенно ухудшает 5-летнею выживаемость.
Сопоставление гистологического строения РШМ с частотой лимфогенного метастазирования в различных возрастных группах
Возрастные группы Количество больных с метастазами в л/у. Гистотип рака шейки матки
Плоскоклеточный Аденокар-цинома Низкодиф-ференциро-ванный
20-29 9 4(5,9%) 4(17,4%) 1(9,1%)
30-39 30 18 (26,5%) 10(43,5%) 2(18,2%)
40-49 29 23(33,8%) 3(13,1%) 3(27,3%)
50-59 27 19(27,9%) 4(17,4%) 4 (36,3%)
60-69 6 4(5,9%) 1(4,3%) 1(9,1%)
Всего 102 68 23 11
Полученные результаты еще раз подтверждают вывод о более агрессивном течении заболевания у женщин репродуктивного и премено-паузального возраста.
Хирургическогое лечение, в сравнении с лучевым и комбинированным, как основной метод терапии, достоверно преобладает у больных преинвазивным РШМ всех возрастных групп (табл.15) .
Частота хирургического лечения пре-, микро- и инвазивного РШМ
Возрастные группы Количество оперированных больных (% 1 т)
Общее Преинвазивный РШМ Микроинва-зивный РШМ Инвазивный РШМ
До 30 38 21(55,318,1) 12(31,617,5) 5(17,116,1)
30-39 109 69(63,314,6) 29(26,614,2) 11(10,112,9)
40-49 119 78(65,514,3) 34(28,614,1) 7(5,912,1)
50-59 76 50(65,815,4) 23(30,315,3) 3(3,912,2)
>60 56 31(55,416,6) 24(42,816,6) 1(1,811,8)
Всего 398 249(62,612,4) 122(30,612,3) 27(6,811,3)
Из оперативных методов лечения, при преинвазивном РШМ, у женщин репродуктивного возраста, в значительной степени преобладает конусовидная электроэксцизия шейки матки. Частота применений полостных операций (операция Фора, экстирпация матки с- или без придатков) достоверно нарастает у женщин старше 50 лет. Эти операции чаще проводилась по поводу сочетания Са in situ с миомой матки и/или доброкачественными опухолями яичников. Хирургическое и комбинированное лечение (хирургическое + лучевое; лучевое + хирургическое; лучевое + хирургическое + лучевое) достоверно чаще выполняется при инва-зивном раке шейки матки у больных в возрасте до 50 лет.
В то же время сочетанная лучевая терапия, как основной метод лечения инвазивного РШМ, достоверно чаще используется у больных РШМ старше 5 0 лет (таб.16).
Сопоставление среднего возраста больных РШМ с проведёнными методами лечения
Методы лечения Количество больных Средний возраст
Хирургическое 398 39,9
Комбинированное 393 43,2
Сочетанное лучевое 318 50,6
Химиот ерапия 4 53,8
Анализ смертности в результате прогрессирования основного заболевания, после проведенного хирургического или комбинированного лечения, показывает, что у женщин репродуктивного и пременопау-зального возраста прогноз заболевания хуже, чем у больных старше 50 лет.
Полученные результаты показывают, что прогноз заболевания у больных раком шейки матки в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, при прочих равных условиях, является сомнительным и даже неблагоприятным, по сравнению с больными находящимися в постменопаузе .
Проведённое исследование лишний раз подчёркивает, что главным принципом при выборе метода лечения РШМ по-прежнему остаётся индивидуальный подход, основанный на объективной оценке клинических и морфологических данных. Выделение возраста больных, как прогностического фактора, в сочетании с другими морфологическими критериями прогноза будет способствовать более чёткому формированию групп пациентов, имеющих высокий риск рецидивов и метастазов, и нуждающихся в проведении комбинированного или комплексного лечения.
1. Частота встречаемости дисплазии и рака шейки матки среди больных в возрасте до 49 лет значительно выше, чем в старших возрастных
групп, что очевидно связано с ухудшением социально-экономического уровня жизни, снижением диспансерного контроля за женщинами наиболее активного, трудоспособного возраста.
2 . Локализация дисплазии или рака шейки матки в области эндоцер-викса (отмеченная в 36,3% наблюдений при дисплазии и 12,5% при раке шейки матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста) ухудшает прогноз течения заболевания в этих группах в большей степени, чем у больных старших возрастных групп с той же локализацией опухоли.
3 . У больных раком шейки матки в возрастных группах до 49 лет отмечается тенденция к преобладанию опухолей большего размера, чем у женщин старшего возраста, и глубиной инвазии 0,8 и более сантиметров, что в значительной степени ухудшает течение заболевания.
4. Аденокарцинома цервикального канала имеет худший прогноз по сравнению с плоскоклеточным раком шейки матки, особенно среди больных в возрасте до 49 лет, а прогноз заболевания для больных в возрасте до 29 лет неблагоприятный независимо от гистологического строения опухоли.
5. Двустороннее метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов чаще встречалась у больных РШМ репродуктивного и пременопау-зального возраста, независимо от гистологического строения опухоли, по сравнению с женщинами находящимися в менопаузе.
6. При оценке прогноза и определении показаний к адьювантному лечению необходимо при гистологическом исследовании послеоперационных препаратов учитывать не только размеры опухоли и глубину инвазии, но и наличие, и степень выраженности лимфогистоцитарной инфильтрации; её отсутствие или слабая степень выраженности свидетельствует об иммунодефиците и высокой вероятности возникновения рецидива заболевания, что требует расширения показаний к послеоперационному облучению.
1. Необходимо профилактическое комплексное обследование всех женщин с применением цитологических скрининговых программ и ежегодным кольпомикроскопическим контролем.
2. Рекомендуемым объёмом лечения при умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки является операция - электроконизации шейки матки. Выполнение криодиструкции возможно при дисплазии лёгкой степени выраженности. После проведённого лечения рекомендован ежегодный цитологический и кольпомикроскопический контроль.
3. Адекватным объёмом оперативного лечения при преинвазивном ШМ является электроконизация шейки матки с дальнейшем ежегодным цитологическим и кольпоскопическим контролем. При инвазивном раке шейки матки объём, и вид терапии проводится с учетом общепринятых критериев (гистологический тип, инвазия, размер опухоли).
4. Учитывая, что репродуктивный и пременопаузальный возраст является фактором, ухудшающим прогноз рака шейки матки и в этом возрасте наблюдается более агрессивное течение заболевания и раннее мета-стазирование опухоли по сравнению с больными старших возрастных групп, что необходимо учитывать планировании лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кропанева В.В., Костючек Д.Ф. Некоторые особенности клинического течения и лечения дисплазии шейки матки в зависимости от возраста // Акушерство и женские болезни - 2001. - Том XIX -с.47 - 49.
2. Кропанева В.В., Костючек Д.Ф. Некоторые аспекты течения плоскоклеточного рака шейки матки у больных различных возрастных групп //Сборник научных трудов "Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний" - СПб.- 2000.
3. Бахидзе Е.В., Косников А.Г., Кропанева В.В. Рак матки у женщин репродуктивного возраста // Материалы V Всероссийского съезда
онкологов. - Казань. - 2000. - с.368.
4. Бахидзе Е.В., Максимов С.Я., Неженцева Е.Л., Косников А.Г., Кропанева В.В. Беременность и рак шейки матки // Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием "Новые нформацион-ные технологии в онкологической статистике" - СПб. - 2001. - с. 173.
5. Кропанева В.В.. Максимов С.Я., Сопоставление распространения ди-сплазии шейки матки в зависимости от степени тяжести патологического процесса и возраста больных //Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" -СПб. - 2001. - с.62.
6. Кропанева В.В., Максимов С.Я Некоторые клинико-морфологические особенности течения аденокарциномы шейки матки в зависимости от возраста // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб. - 2001. - с.62-63.
7. Кропанева В.В., Максимовым С.Я. Преинвазивный рак шейки матки, особенности клинического течения и лечения в зависимости от возраста / / Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб. - 2001. - с.63-64.