Нежелательные явления при ботулинотерапии верхней трети лица
Прежде чем рассматривать такое осложнение ботулинотерапии, как утяжеление переносицы и медиальный птоз бровей, необходимо вспомнить общие закономерности мышечного взаимодействия на лице и анатомические особенности мышц верхней трети лица.
- Синергизм и антагонизм мышц. Вся мимическая мускулатура находится либо в синергетических, либо в антагонистических отношениях друг с другом. Синергизм — согласованное действие мышц в одном общем направлении. Антагонизм — согласованная работа двух или нескольких мышечных групп, при которой одной мышце противодействует другая.
2. Леваторы и депрессоры. С практической точки зрения нам важно понимать, какие из мышц смещают мягкие ткани вверх (леваторы), а какие тянут вниз (депрессоры). При этом мы, как люди, заинтересованные в положительном эстетическом результате, стремимся поддержать тонус леваторов, которые делают лицо более молодым и подтянутым.
3. Анатомические особенности мышц верхней трети лица
3.1. Лобная мышца. М. frontalis является частью М. epicranius, жестко фиксирована на апоневрозе волосиситой части головы и фактически неподвижна в этой локализации. Волокна мышцы спускаются перпендикулярно вниз и мягко вплетаются в кожу бровей. Она является единственным леватором бровей, выстилает всю лобную область, в области надбровья пересекаясь с мышцами переносицы и верхней порцией круговой мышцы глаза.
Функции: поднимает брови, формируя горизонтальные морщины лба, вслед за бровью тянет вверх кожу верхнего века, расширяя глазную щель кверху.
Представляет собой сравнительно слабую мышцу, с возрастом проявляет склонность к атонии. Находится в антагонизме с m. corrugatorsupercilii, m. procerus, m. depressor supercilii, верхней порцией m. orbicularis oculi.
3.2. Мышца, сморщивающая бровь. М. corrugator supercilii локализована в области надбровья, начинается от надкостницы медиально над головкой брови. Далее волокна направляются латерально и вверх, выходя на поверхность кожи, поэтому мышца имеет разную глубину залегания. Медиальный отдел расположен глубоко и прикрыт сверху лобной мышцей. Латеральная часть расположена под кожей поверхностно, глубже нее залегает лобная мышца и отдельные волокна круговой мышцы глаза. Медиально эта мышца тесно переплетена с мышцей, опускающей бровь, волокна которой уходят в верхнюю часть орбиты.
Функции: сведение бровей вместе и опускание вниз головок бровей. Является антагонистом лобной мышцы. Депрессор.
3.3. Мышца гордецов. Костная фиксация М. procerus на основании корня носа ниже линии бровей. Волокна мышцы поднимаются вертикально вверх и, выходя на поверхность кожи, переплетаются с волокнами лобной мышцы. Граница пересечения — линия бровей. Мышца анатомически не связана с полостью орбиты.
Функции: сведение бровей вместе и опускание головок бровей. Синергист m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii, верхней порции m. orbicularis oculi, антагонист m. frontalis.
3.4. Мышца, опускающая бровь. М. depressor supercilii подковообразно огибает головку брови, расположена между волокнами m. corrugator superciliiсверху и m. orbicularis oculi снизу.
Функции: опускает головку брови вниз, является синергистом m. corrugator supercilii, m. procerus и m. orbicularis oculi. Антагонист лобной мышцы.
3.5. Круговая мышца глаза, М. orbicularis oculi. Верхняя порция наружной части круговой мышцы начинается от носовой части лобной кости, потом пучки мышцы идут концентрическими дугами к наружному углу глаза. Часть волокон оканчивается раньше в коже бровей или переходит в m. depressor supercilii.
4. Тактика работы с леваторами и депрессорами. Первое, о чем мы должны помнить, работая с вышеперечисленными мышцами, это об изначально неравных силах между леваторами и депрессорами. Депрессоров больше количественно, кроме того, при относительно небольшой площади сила и объем мышц межбровья обычно выше, чем у лобной мышцы. Помимо этого, вектор силы депрессоров совпадает с земной гравитацией, а леваторы вынуждены гравитации противостоять. Тонкие механизмы взаимодействия леваторов и депрессоров, а также соотношение их тонуса во многом определяют высоту бровей и форму глазной щели после ботулинотерапии.
Проанализировав вышесказанную информацию, можно прийти к закономерному выводу, что если врач заинтересован в высокой линии бровей и открытом взгляде, то с лобной мышцей он будет работать очень бережно и щадяще, а с депрессорами более радикально.
5. Возможные причины утяжеления переносицы (птоза головок бровей).
Причиной смещения мягких тканей вниз в этой области является значительное преобладание тонуса депрессоров над леваторами, либо полная атония леваторов и опущение тканей под воздействием гравитации. Когда объектом нашего воздействия являются мышцы межбровья, то логичным результатом должно быть приподнимание головок бровей, так как при этом мы уменьшаем тонус депрессоров и тем самым опосредованно усиливаем лобную мышцу (леватор). Случай, если мы получили противоположный результат и брови потяжелели, говорит о том, что препарат оказался в лобной мышце.
5.1. Пути попадания ботулотоксина в лобную мышцу.
- Ошибка в определении проекции корругатора на коже. Необходимо помнить, что корругатор и лобная мышца очень тесно морфологически связаны. У них нет футляров и фасций, поэтому малейшая неточность в определении локализации корругатора приводит к попаданию препарата в лобную мышцу. Расположение корруга- торов у каждого человека индивидуально, и, значит, очень важно уметь увидеть мышцу. Она прекрасно контурируется при выполнении своей основной функции: сведения бровей вместе (нахмуривания). При этом крайне желательно выполнить инъекцию в место максимального возвышения при их сокращении — именно там расположен центр мышечной массы.
- Ошибка в определении глубины инъекции. Корругатор имеет сложную 3D топографию, меняя глубину своего залегания. В медиальной части корругатор расположен глубоко, поверх него лежит лобная мышца. В латеральной части волокна корругатора выходят на поверхность, и они с лобной мышцей меняются местами. Поэтому, работая с медиальной частью корругатора, колем максимально глубоко (при этом не уходя под мышцу до уровня надкостницы — здесь препарат может «стечь» под бровь). С латеральными участками мышцы работаем поверхностно внутримышечно (см. «Глубина введения препарата»).
- Некорректно подобранная доза ботулотоксина. Препарат диффундирует по градиенту концентрации. Мышца способна поглотить определенное количество токсина, пропорциональное ее объему и массе. После того, как все молекулы белка SNAP-25 будут связаны, оставшийся свободным ботулотоксин начнет распространяться в соседние мышцы. Поэтому доза подбирается строго индивидуально пропорционально мышечной массе корругатора.
- Инъекция в межбровную складку выше линии бровей. При классической анатомии корругаторы располагаются над медиальными головками бровей, формируют две вертикальные морщины, между которыми располагается складка из кожи и лобной мышцы. Ниже линии бровей складка формируется из кожи и мышцы гордецов. На уровне бровей m. frontalis и m. procerus переплетаются, при этом часть волокон перекидывается на противоположную сторону. Но выше линии бровей преобладает все- таки лобная мышца, поэтому крайне важно при классической анатомии не выполнять инъекцию в m. procerus выше линии бровей.
- Ответ на очень распространенный вопрос: можно ли денервировать только лобную мышцу, оставляя активным межбровье. Как уже было сказано, лобная мышца находится с межбровьем в антагонистических отношениях, и значительное ослабление лобной мышцы всегда приводит к значимому усилению мышц межбровья. Клинически это приводит к медиальному птозу бровей, изменению выражения лица, суровому, насупленному взгляду. У некоторых пациентов этот эффект возникает сразу после первой инъекции, у других — на второй-третий цикл коррекции, поэтому целесообразно всегда выключать лобную мышцу в комплексе с мышцами переносицы.
Анализ пяти вышеперечисленных причин утяжеления бровей позволяет глубже понять анатомию этой области и снизить риск нежелательных явлений при ботулинотерапии области лба и переносицы.
Глубина введения ботулотоксина. При инъекции объемных глубоко залегающих мышц инъекция выполняется фактически перпендикулярно поверхности кожи чуть выше уровня надкостницы. Глубина проникновения иглы при этом зависит от объема мышцы и варьируется от 3 до 12 мм у разных пациентов. Инъекция поверхностно расположенных мышц (m. orbicularis oculi, латеральный отдел m. corrugator supercilii) выполняется глубоко подкожно, где мышечные волокна вплетаются в дерму. При этом игла движется в гиподерме параллельно коже, глубина проникновения иглы 3-5 мм. Не надо путать поверхностное внутримышечное введение с мезоботоксом, когда игла погружается ровно на глубину среза и находится в средних слоях дермы.
Таким образом, хорошее знание анатомии и правил ботулинотерапии поможет врачам косметологам избежать многих ошибок и добиться желаемого пациентом эстетического эффекта.