ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ БИЛИРУБИНА В КРОВИ
Содержание общего билирубина в сыворотке крови в норме составляет 3,4—17,1 мкмоль/л. Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови выше 17,1 мкмоль/л называется гипербилирубинемией.
• болезней, связанных с повышенным образованием билирубина (в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать), при этом печень и желчные пути обычно не вовлечены в патологический процесс; наиболее частым заболеванием этой группы является гемолитическая анемия, для которой характерно усиленное разрушение эритроцитов;
• болезней, связанных с повреждением клеток дечени, а следовательно, с нарушением их способности конъюгировать билирубин (болезни печени);
*болезней, связанных с нарушением оттока желчи (следовательно, снижением экскреции билирубина) вследствие закупорки желче- выводящих протоков печени (болезни желчевыводящих путей).
Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет.
В соответствии с приведенными группами болезней в клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные.
Гемолитические анемии — группа болезней, при которых анемия вызвана усиленным разрушением (гемолизом) эритроцитов. Ь результате усиленного гемолиза происходит интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках билирубина из гемоглобина. В то же время печень оказывается не способной к связыванию (конъюгации) столь большого количества билирубина, что и приводит к накоплению свободного билирубина в крови и тканях.
Наиболее частой формой гемолитической желтухи и гипербилиру- бинемии является физиологическая желтуха у новорожденных (встречается у 60% младенцев в первые недели жизни). Причиной ее являются ускоренный гемолиз эритроцитов и незрелое состояние печеночной системы поглощения, конъюгации и секреции билирубина. В связи с тем, что билирубин, накапливающийся в крови, находится в некснъ- югированном (свободном) состоянии, когда его концентрация в крови превышает уровень насыщения альбумина (34,2—42.75 мкмоль/л), он способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Это может привести к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии. В первые сутки после рождения уровень билирубина нередко увеличивается до 135 мкмоль/л, у недоношенных детей он может достигнуть 262 мкмоль/л.
Гемолитическими по своему происхождению могут быть желтухи, вызванные действием лекарственных средств, усиливающих распад (гемолиз) эритроцитов (например, ацетилсалициловая кислота, тетрациклин и др.).
При паренхиматозной желтухе наступает деструкция гепатоцитов, нарушается экскреция конъюгированного билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание ею значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие чего количест во билирубина также увеличивается.
Основными причинами паренхиматозных желтух являются острые и хронические вирусные гепатиты, циррозы печени, токсичные вещества (хлороформ, четыреххлористый углерод, ацетаминофен), массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный эхинококк и множественные абсцессы печени.
При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью заболевания. Так при легкой форме течения вирусного гепатита В содержание билирубина в сыворотке крови не выше 90 мкмоль/л (5 мг%), при среднетяжелой — 90-170 мкмоль/л (5-10 мг%), при тяжелой — выше 170 мкмоль/л (более 10 мг%/ При развитии печеночной комы уровень билирубина может повышаться до 300 мкмоль/л и выше,
Киаренхиматозным желтухам относятся редко встречающиеся синдромы, в основе которых лежат наследствен!) ые дефекты метаболизма билирубина Однако один из этих синдромов — болезнь Жильбера — встречается довольно часто — почти у 5% всего населения.
Болезнь Жильбера — доброкачественное заболевание, обусловленное снижением поглощения билирубина гепатоцитами. Она проявляется периодическим повышением в крови уровня общего билирубина, редко превышающего 50 мкмоль/л (17—85 мкмоль/л). Эти повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональным напряжением и различными сопутствующими заболеваниями. При этом отсутствуют изменения других показателей функции печени, нет клинических признаков печеночной патологии.
При обтурационной (механической) желтухе нарушается желче- выведение вследствие закупорки общего желчного протока камнем или опухолью. Нарастание давления в желчных капиллярах приводит к увеличению проницаемости или нарушению их целостности и попаданию билирубина в кровь. В связи с тем, что концентрация билирубина в желчи в 100 раз выше, чем в крови, при нарушении оттока желчи уровень билирубина в крови резко повышается и стойко сохраняется Механическая желтуха обычно приводит к наиболее высокому уровню билирубина в крови, который иногда достигает 800—1000 мкмоль/л. В кале резко снижается содержание стеркоби- линогена, а полная обтурация желчного протока сопровождается отсутствием желчных пигментов в кале (кал обесцвечивается). Если концентрация конъюгированного (прямого) билирубина превышает почечный порог (13—30 мкмоль/л), то билирубин выделяется с мочой.