Гипонатриемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Легкую гипонатриемию наблюдают часто, особенно при приеме тиазидных диуретиков, и обычно она протекает бессимптомно.

Гипонатриемия средней тяжести ([Na+] = 120-129 ммоль/л) также протекает бессимптомно, если не развивается быстро.

Что такое гипонатриемия

Гипонатриемия - снижение концентрации Na в сыворотке до <136 мэкв/л, обусловленное избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам. К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся применение диуретиков, понос, сердечная недостаточность и патология почек. Клинически гипонатриемия, особенно острая, проявляется главным образом неврологическими симптомами (из-за осмотического перемещения воды в клетки головного мозга и его отека), которые включают головную боль, спутанность сознания и ступор; могут развиваться судороги и кома. Содержание электролитов и осмоляльность сыворотки и мочи помогают выяснить причину. Лечение сводится к ограничению потребления воды и стимуляции ее потерь, восполнению дефицита Na и устранению причины.

Основные принципы

Оценка состояния гидратации у пациента (шейные вены, ортостатическая гипотензия, кардиологические симптомы перегрузки жидкостью, асцит, тургор кожи) помогает как в установлении диагноза, так и при проведении последующей терапии.

Легкая бессимптомная гипонатриемия обычно устраняется при лечении основного заболевания и не требует проведения специфической терапии.

Коррекцию гипонатриемии необходимо производить постепенно, избегая перегрузки жидкостью и возникновения демиелинизации моста головного мозга. Цель проводимой терапии — активное повышение концентрации натрия в крови (с помощью инфузионной терапии) с последующей постепенной нормализацией содержания натрия, достигаемой лечением основного заболевания.

При снижении концентрации натрия в крови, обычно сопровождаемом выраженной симптоматикой, следует проконсультироваться со специалистом.

Пациентам с циррозом печени и асцитом при наличии тяжелой гипонатриемии следует прекратить прием диуретиков, им необходимо назначить инфузионную терапию с целью возмещения внутри-сосудистого объема.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Тяжелая гипонатриемия может сопровождаться угнетением сознания, беспокойством, помрачением сознания и возбудимостью.

При сборе анамнеза следует сфокусировать внимание на приеме пациентом каких-либо лекарственных препаратов, потере жидкости (диарея, потоотделение), симптомах болезни Аддисона.

При проведении осмотра необходимо обратить внимание на состояние гидратации, в особенности оценить ОЦК: имеется ли у пациента гиповолемия, гиперволемия или нормоволемия. Для этого необходимо определить уровень АД в положении лежа и в положении стоя или сидя, ЧСС, давление в яремной вене и ЦВД, тургор кожи, наличие отеков или асцита.

Если у пациента наблюдается гиповолемия и гипонатриемия, следует думать об истощении в организме пациента солей.

Основные симптомы связаны с дисфункцией ЦНС. Однако когда гипонатриемии сопутствуют изменения в общем содержании Na в организме, возникают признаки снижения или увеличения объема ЭЦЖ. У пожилых лиц с хроническими заболеваниями гипонатриемия, как правило, имеет больше клинических проявлений. Симптомы обычно возникают при эффективной осмоляльности плазмы <240 мОсм/кг. Они не всегда отчетливы, но могут включать нарушения психики.

У женщин пременопаузального возраста острая гипонатриемия иногда приводит к тяжелому отеку мозга, что связано, вероятно, с ингибирующим действием эстрогенов и прогестерона.

Диагностика гипонатриемии

Определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки и мочи.
Клиническая оценка степени гидратации.

Гипонатриемию при наличии неврологических симптомов иногда можно заподозрить при наличии факторов группы риска, но поскольку эти симптомы неспецифичны, ее часто распознают только после определения электролитов в сыворотке.

Уровень Na в сыворотке может быть низким при выраженной гипергликемии, которая увеличивает осмоляльность и обусловливает перемещение воды из клеток в ЭЦЖ. Повышение концентрации глюкозы в сыворотке на каждые 100 мг% сверх нормы снижает уровень Na на 1,6 мэкв/л. Такое состояние часто называют транслокационной гипонатриемией, поскольку оно связано с транслокацией Na через клеточные мембраны. При гиперлипидемии или выраженной гиперпротеинемии может иметь место псевдогипонатриемия на фоне нормальной осмоляльности сыворотки; это объясняется тем, что определенная часть анализируемого объема сыворотки занята липидами и белками.

Выяснение причины. Установить причину бывает довольно трудно. Иногда на нее указывает анамнез.

О некоторых причинах можно судить по степени гидратации, особенно при наличии наглядных признаков уменьшения или увеличения объема. При явной гиповолемии причина гипонатриемии обычно очевидна. При явной гиперволемии обычно легко распознать состояние, обусловившее гипонатриемию (сердечную недостаточность, патологию печени или почек). В случаях же эуволемии или неясного объемного статуса больного выяснение причины гипонатриемии требует многочисленных лабораторных исследований.

Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. Низкие уровни Na и осмоляльности сыворотки при несоответственно высокой осмоляльности мочи указывают на увеличение объема, его снижение или СНСАДГ. Увеличение объема отличают от его уменьшения по клиническим проявлениям. Если не находят ни того, ни другого, предполагают наличие СНСАДГ При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия.

При гиповолемии на фоне нормальной функции почек в силу реабсорбции Na его концентрация в моче должна быть <20 нмоль/л.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

В дополнение к исследованию мочевины и креатинина следует провести и другие биохимические исследования с целью установления причины данного заболевания.

Определяют осмолярность плазмы и сравнивают ее с расчетным показателем осмолярности (2x([Na+] + [К4]) + [мочевина] + [глюкоза]): увеличение анионной разницы может быть обусловлено выраженной гипергликемией, а также накоплением в крови осмотически активных веществ, например этиленгликоля, маннитола и др.

Потерю жидкости в результате действия экстраренапьных причин обычно сопровождает низкая концентрация натрия в моче.
Потеря жидкости при высоком содержании натрия в моче позволяет предположить неадекватную потерю почками соли (например, при почечной патологии, гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, приеме диуретиков).

Нормоволемию с высоким содержанием натрия в моче наблюдают и в редких случаях при тяжелой микседеме.

Причины гипонатриемии

Гипонатриемия с гипоосмолярностью плазмы Лекарственные препараты, вызывающие гипонатриемию

Гипонатриемия возникает вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона с или без повышения чувствительности почек к антидиуретическому гормону или когда с мочой теряется больше натрия, чем воды.

Опиаты.
Галоперидол.
Амитриптилин.
Циклофосфамид.
Вазопрессин.
Тиоридазин.
Карбамазепин.
Клофибрат.
Окситоцин.
Хлорпропамид.
Тиазиды.
Винкристин.

Смешанные причины

Тяжелая микседема.
Психогенная полидипсия. Состояния, сопровождаемые отеками.
Застойная сердечная недостаточность.
Цирроз с асцитом.
Тяжелая почечная недостаточность.
Нефротический синдром.
Гипонатриемия с нормальной осмолярностью плазмы

Псевдогипонатриемия (например, при хилезной сыворотке крови, содержании парапротеинов более 10 г/дл).

Поступление натрия внутрь клеток (например, при гипергликемии, отравлении этиленгликолем).

Гипонатриемия отражает избыток общего количества воды (ОКБ) в организме по отношению к общему содержанию Na. Поскольку общее содержание Na тесно связано с объемом ЭЦЖ, гипонатриемию необходимо рассматривать в контексте гипо-, эу- и гиперволемии. Следует помнить, что объем ЭЦЖ - это не то же самое, что эффективный объем плазмы.

Гиповолемическая гипонатриемия. Это состояние характеризуется дефицитом как ОКБ, так и общего содержания Na, но потеря Na превышает потерю воды; дефицит Na и является причиной гиповолемии. При гиповолемической гипонатриемии снижается не только объем крови, но и осмоляльность сыворотки. Возникает задержка воды, усиливающая разведение плазмы и гипонатриемию.

Внепочечные потери жидкости (потери №-содержащих жидкостей при длительной рвоте, сильном поносе или секвестрации жидкости в третьем пространстве) сопровождаются гипонатриемией обычно в тех случаях, когда компенсируются чистой водой или растворами с низким содержанием Na, а также в/в введением гипотонических растворов. Значительное уменьшение объема ЭЦЖ вызывает также секрецию АДГ.

Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, характерны для минералокортикоидной недостаточности, диуретической терапии, осмотического диуреза или «сольтеряющей» нефропатии. Последний термин объединяет группу собственно почечных нарушений с первичной канальцевой дисфункцией. При продолжающихся почечных потерях жидкости отмечается неадекватно высокая концентрация Na в моче. Этот признак теряет дифференциально-диагностическое значение при метаболическом алкалозе (развивающемся при длительной рвоте) и попадании большого количества НСО2 в мочу, поскольку экскреция Na необходима для сохранения ее электрической нейтральности. Почечные причины гиповолемии при метаболическом алкалозе часто отличают от внепочечных по концентрации С1 в моче.

Причиной гиповолемической гипонатриемии может быть и прием диуретиков. Способность почек разводить мочу особенно сильно снижают тиазидные диуретики, прием которых сопровождается повышенной экскрецией Na. Снижение объема ЭЦЖ неосмотически стимулирует секрецию АДГ, который задерживает воду и тем самым усугубляет гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия обусловливает перемещение Na в клетки и усиливает секрецию АДГ, еще более утяжеляя гипонатриемию. Этот эффект тиазидных диуретиков может сохраняться до 2 недель после отмены их приема. Однако в это время гипонатриемию можно купировать восполнением дефицита К и воды (при тщательном контроле потребления жидкости). У пожилых пациентов экскреция Na обычно повышена, и они особенно предрасположены к тиазидной гипонатриемии, тем более при предсуществующем нарушении способности почек к экскреции свободной воды. Петлевые диуретики вызывают гипонатриемию гораздо реже.

Эуволемическая гипонатриемия. При эуволемической (дилюционной) гипонатриемии общее содержание Na и, следовательно, объем ЭЦЖ нормальны или близки к норме, но увеличено ОКВ.

Первичная полидипсия становится причиной гипонатриемии только в тех случаях, когда потребление воды превосходит экскреторную способность почек. Поскольку здоровые почки могут выводить до 25 л мочи в сут, полидипсия бывает единственной причиной гипонатриемии только при потреблении очень большого количества воды или при нарушении способности почек выводить из организма свободную воду. Такое возможно при психозах или даже при менее выраженной полидипсии, но на фоне почечной недостаточности.

Избыточное потребление воды может вызывать эуволемическую гипонатриемию и при адцисоновой болезни, гипотиреозе или неосмотической секреции АДГ.

Гиперволемическая гипонатриемия развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся отеками. Иногда гипонатриемию регистрируют при нефротическом синдроме, хотя это может быть псевдогипонатриемией (связанная с эффектом повышенного уровня липидов).

Гипонатриемия при СПИДе. Гипонатриемию обнаруживают более чем у 50% госпитализированных больных СПИДом.

Кроме того, у больных СПИДом часто развивается надпочечниковая недостаточность, связанная с цитомегаловирусным адреналитом, микобактериальной инфекцией или нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов под действием кетоконазола. Сопутствующее инфекционное поражение легких или ЦНС может обусловить развитие СНСАДГ.

Лечение гипонатриемии

При гиповолемии - 0,9% солевой раствор.
При гиперволемии - ограничение жидкости и иногда диуретики.
При эуволемии - устранение причины,
В редких случаях - осторожная коррекция гипертоническим (3%) солевым раствором.

Быстрая коррекция гипонатриемии, даже легкой, грозит развитием неврологических осложнений.

Легкая гипонатриемия. Если она индуцирована диуретиками, достаточно просто отменить их прием, хотя некоторые пациенты нуждаются в добавках Na и К.

При гиповолемии на фоне нормальной функции надпочечников введение 0,9% солевого раствора обычно устраняет как гипонатриемию, так и гиповолемию. Если уровень Na в сыворотке <120 мэкв/л, восстановление внутрисосудистого объема не всегда полностью устраняет гипонатриемию.

При гиперволемии на фоне задержки Na почками и разведения крови необходимо ограничить потребления жидкости, принимая меры к устранению основного заболевания. Рефрактерная гипонатриемия у пациентов с сердечной недостаточностью поддается лечению ингибиторами АПФ в сочетании с петлевыми диуретиками. В других случаях, если простое ограничение жидкости не дает эффекта, применяют петлевые диуретики в возрастающих дозах, иногда в сочетании с в/в введением 0,9% солевого раствора. Необходимо восполнять потери К и других электролитов с мочой. При более тяжелой гипонатриемии, не поддающейся коррекции диуретиками, для контроля объема ЭЦЖ в условиях введения 0,9% солевого раствора приходится периодически или постоянно проводить гемофильтрацию.

При эуволемии в первую очередь пытаются устранить причину гипонатриемии. При СНСАДГ, как правило, требуется резко ограничить потребление воды (200-500 мл в сут). Дополнительно, как и при гиперволемической гипонатриемии, можно назначить петлевые диуретики в сочетании с в/в введением 0,9% солевого раствора. Если оно не поддается терапии (например, метастазы рака), а больной отказывается от резкого ограничения потребления жидкости, может помочь демеклоциклин. В/в введение кониваптана (антагонист рецепторов АДГ) усиливает диурез без существенных потерь электролитов с мочой; кониваптан может применяться у госпитализированных больных с резистентной гипонатриемией.

Тяжелая гипонатриемия. При тяжелой гипонатриемии в отсутствие симптомов можно без опасений резко ограничить потребление жидкости. Многие специалисты рекомендуют увеличивать уровень Na в сыворотке не больше, чем на 1 мэкв/л/ч, но при судорогах скорость коррекции в первые 2-3 часа может достигать 2 мэкв/л/ч. Как бы то ни было, в первые <24 ч уровень Na в сыворотке следует повышать не больше, чем на 10 мэкв/л. Более интенсивная коррекция грозит развитием синдрома осмотической демиелинизации.

Можно вводить гипертонический (3%) солевой раствор, но только при условии частого определения электролитов.

В первые часы терапии тщательно следят за концентрацией Na в сыворотке и при необходимости вносят поправки в расчеты. При судорогах, коме или психических отклонениях у больного требуется поддерживающая терапия с возможной искусственной вентиляцией легких и применением бензодиазепинов.

Синдром осмотической демиелинизации. Быстрая коррекция гипонатриемии может приводит к синдрому осмотической демиелинизации (который раньше называли центральным миелинолизом моста). Демиелинизация может захватывать не только мост, но и другие отделы головного мозга. Распространяясь дорсально, поражение может захватывать чувствительные нервные пути, оставляя больного в состоянии полной беспомощности, когда он при сохраненном сознании способен передавать свои ощущения только движениями глаз. Зачастую этот синдром сохраняется навсегда.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎