Холера: понятие, история, географическое распространение, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения, профилактические и противоэпидемические мероприятия
Холера: понятие, история, географическое распространение, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения, профилактические и противоэпидемические мероприятия
Холера – диарея, характеризующаяся деминерализацией, дегидратацией, метаболическим ацидозом, гиповолемическим шоком, с симптомами интоксикации,антропонозное острое особо опасное инфекционное заболевание
История и географическое распространение
На протяжении всей истории человечество время от времени страдало от разрушительных вспышек холеры. Еще Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) и Гален (129-216 гг. н.э.) описывали болезнь, очень схожую с холерой,
ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ПАНДЕМИЙ ХОЛЕРЫ
Холера впервые вышла за пределы своего исторического очага. Способствовали выходу холеры колониальные войны Англии на среднем Востоке. Заболевание распространилось на Аравию, Цейлон, Японию и Китай. Затем достигло Ирана, Турции, Кавказа. В 1829 году холера появилась в России (Оренбург).
Холера через Россию и Польшу постепенно охватила Европу. Морским путем завезена в Канаду, Северную Америку, Северную Африку и Австралию.
Возвратившись в Европу, холера с новой силой охватила в 1849 году Австрию, Венгрию, Галицию, Словакию. Только в Галиции заболело 107990 человек, из них умерло 42746 человек. К особенностям этой эпидемии относят зимнюю эпидемию холеры в России (1847 год).
В связи с развитием пароходного морского сообщения, открытием Суэцкого канала и расширением сети железных дорог холера получила новые короткие и быстрые пути распространения. Холера охватила весь мир.
Впервые на пути распространения холеры встали новые методы профилактики, которые были основаны на открытии Р.Кохом возбудителя заболевания. Наибольшая активность пандемии отмечена в странах с неудовлетворительным санитарным состоянием - Россия, Северная и Центральная Африка.
Началась в Аравии (Мекка) и до начала первой мировой войны характеризовалась вялым течением. Практически не коснулась стран западного полушария.
1961 год - по настоящее время
Начальным пунктом распространения считают острова Индонезии. За период 1961-1972 гг. эпидемические очаги холеры охватили более, чем 100 стран мира.
Распространяется, как правило, в форме эпидемий . Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии и Юго-Восточной Азии. По всему миру 2012 году зарегистрировано722487 больных людей, из них погибло 9303. На Гаити наблюдалась эпидемии холеры, зарегистрировано 57914, из них погибло 7418.
Возбудителями холеры считаются: Vibrio cholerae 01 classica Vibrio cholerae 01 Eltor Vibrio cholerae Bengal 0139
Vibrio cholerae non 01
Антигенный состав: О-антиген- соматический, термостабильный Н-антиген- жгутиковый термолабильный антиген
Серологические варианты холере:
·токсины бактериальной оболочки и клетки (эндотоксины – термостабильные липополисахариды)
По форме холерные вибрионы похожи на запятую, спор и капсул не образуют. Очень подвижный, имеет один прочный жгутик. Грамотрицательный, на питательных средах быстро размножается.
Факультативный аэроб. Устойчив к внешним факторам, сохраняет жизнеспособность в открытых водоемах в течение нескольких недель. В водопроводной кипяченной воде сохраняется 1 час, в некипяченой до 40 часов. В мясо-молочных продуктах, фруктах живет до 9 дней. При кипячении, под действием солнечных лучей и дезинфицирующих средств погибает.
Вибрион Эль-Тор устойчив во внешней среде. Вибрион Бенгал 0139 вырабатывает сильный токсин, антибиотикоустойчив, вызывает тяжелые формы заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Холера – типичный сапроантропоноз
Больной явной (типичной) холерой
Внешная среда (вода)
Механизмы передачи инфекции
Пути передачи инфекции:
·Водный (некипяченная вода)
·пищевой (загрязненные пищевые продукты)
Рис. Патогенетический механизм усиления секреции слизистой кишечника под действием экзотоксина холеры
В редких случаях повторные случаи заболевания
(по И.К.Мусабаеву 1990 год)
Возможные исходы и осложнения
с выраженными гастритическими явлениями и общей тяжелой интоксикацией
Осложнения не изучены
с выраженными гастритическими явлениями и умеренной интоксикацией
Осложнения не изучены
с маловыраженными гастритическими явлениями
с выраженными энтеритическими явлениями и общей тяжелой интоксикацией
с выраженными энтеритическими явлениями и умеренной интоксикацией
Остаточные изменения со стороны внутренних органов (холецистит, холангит, гепатит, дистрофическая изменения сердца)
с маловыраженными энтеритическими явлениями
При рациональной терапии эти изменения не возникают
с выраженными гастроэнтеритическими явлениями и общей тяжелой интоксикацией
Осложнения: гепатит, холецистит, холангит, дистрофическая изменения сердца
с выраженными гастро-энтеритическими явлениями и умеренной интоксикацией
с выраженными явлениями асфиксии
Осложнения: гепатит, холецистит, холангит, дистрофическая изменения сердца. нефрозы, неврологическая изменения
с маловыраженными явлениями асфиксии
Часто летальный исход
Холера в сочетании с другими инфекциями (микст)
Инкубационный перод при холеры может продолжаться от нескольких часов до 5 дней, в среднем 2-3 дня. заболевание начинается остро. Первый клинический симптом – понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато – белую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Частота стула зависит от тяжести заболевания (от 3-5 раз в сутки и не поддается подсчету). Наблюдается обильная повторная фонтанная рвота. Язык сухой, обложен белым налетом. Отмечаются боли и судорожные подергивания в икроножных мышцах, адинамия. Живот втянутый, боли в животе не характерны. Возможен метеоризм и парез кишечника. При тяжелых формах холеры температура тела ниже 36°С. Кожные покровы сирюшные, тургор снижен. Наблюдается афония голоса, тахикардия, тоны сердца приглушены, снижение артериального давления, одышка. В тяжелых случаяхотмечаетсяолигурия, анурия.
Степени обезвоживания (по В.И. Покровскому)
·I - потеря веса - 1-3% массы тела
·II - потеря веса - 4-6% массы тела
·III- потеря веса - 7-9% массы тела
·IV - потеря веса - свыше 9% от массы тела
При тяжелых формах холеры может развиться III или IV степени обезвоживания
·Абсцессы, флегмоны, сепсис, пневмония.
·Астенический синдром, полиневрит, энцефалитический, диэнцефалитический синдромы.
·Острая почечная недостаточность и уремическое состояние
·При чрезмерном введение натрия бикарбоната наблюдается тетоническое состояние
·Отек мозга, гипогликемия, отек легких.
·Парез кишечника (чаще у детей).
·У женщин прерывание беременности, отслойка плаценты
·В некоторых случаях наблюдается пирогенная реакция.
Отек легких как правило развивается при чрезмерном введение жидкостей в/в. В таких случаях имеет значение и неправильное лечение метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз часто развивается при введении только физиологического раствора, не пользуясь препаратами ОРС. Растворы ОР никогда не приводят к отеку легких. Недостаточность почек развивается при недостаточном ввендении жидкостей, при несвоевременном купировании шокового состояния и у лиц старше 60 лет. При быстром купировании тяжелого обезвоживания и проведение гидратации на основе требований недостаточность почек не развивается.
При своевременном установление диагноза и адекватным лечении в 93-99% случаях выздоровлением; 1-7% заканчивается смертью больных
Диагностика. Диагноз холеры ставится на основании эпидемиологических, анамнестических, клинических данных и результатах полученных лабораторных исследований.
Методы диагностики холеры
·Серологический (реакция агглютинации, определение уровня в крови вибриоцидных антител)
·Экспресс методы – микроагглютинация, макроагглютинация, иммунофлюоресценция
Дифференциальная диагностика холеры.
Заболевание холеры дифференцируется со следующими заболеваниями
Очаговая форма сальмонеллеза
Пищевые токискоинфекции отличаются от холеры – очень короткий инкубационный период (от 30 мин. до нескольких часов), наблюдаются боли в животе, возможен субфебрилитет. Наблюдающиеся при холере - афония, анурия, нарушение дыхания, сгущение крови, метаболитический ацидоз не характерны для пищевых токсико инфекций.
Ротавирусные гастроэнтериты характеризуются:
Сезонностью, очаговостью. Механизм заражения – респираторный. Возможны вздутие живота и боли.Темпертура повышается до субфебрильных цифр, гиперемия мягкого неба и язычка.
В некоторых случаях приходится дифференцировать холеру с ботулизмом. Ботулизм начинается остро, протекает с тошнотой, рвотой. У больных наблюдается головокружение, проливнойхолодный пот. Характерный для ботулизма анамнез, неврологическая симптоматика и результаты лабораторных исследований позволяют отддиференцировать его от холеры.
При отравлении грибами, особенно грибами типа Amanita появляются клинические симптомы схожие с холерными. В отличии от холеры при отравлении грибами беспокоят сильные боли в животе. Анамнестические данные, отсутствие связи с очагом инфекции, отрицательные бактериологические исследования дают возможность исключить холеру.
При отравлении препаратами мышьяка инкубационный период составляет 1-3 часа. В тяжелых случаях развиваются сильные боли в животе, частый жидкий стул и рвота, судороги в мышцах. Характерно снижение температуры тела. Смерть зависит от количества принятого яда (3-10 дней).
Лечение больных холерой
Солевые растворы, используемые в лечении холеры
Необходимо продолжать гидратацию обезвоженным больным до прекращения поноса для компенсации потерянной жидкости: если при повторной оценки состояния после введения в/в илиper osсредств регидратации, сохраняются признаки дегидратации продолжается введение растворов ОРС. Цель - восполнить эквивалентно потеренную жидкость в результате поноса за счет ОРС.
При холере используются антибиотики: доксициклин, тетрациклин фуразолидон, триметоприм и ципрофлоксацин.
Профилактика и противоэпидемические мероприятия
Профилактические мероприятия в республике по холере проводятся в основном в двух направлениях.
Первое – мероприятия, направленные на профилактику ввоза и распространения из вне, второе – предотвращение местных случаев холеры. Для предотвращения ввоза из-за границы, особенно из эндемичных по холере стран организованы контрольно-пропускные и санитарно-карантинные пункты в аэропортах, железнодорожных вокзалах и автомагистралях. В этих санитарно-карантинных пунктах созданы все условия для выявления больных или подозрительных на холеру, их временную изоляцию и проведения первичных мероприятий.
Для обеспечения защиты от холеры и других особо опасных инфекций особое значение имеют организационные мероприятия и подготовка кадров. Для этого с персоналом аэропортов, автомагистралей, железной дороге, на границе, в гостиницах проводятся специальные курсы по особо опасным инфекциям, что имеет большое значение в профилактике ввоза и распространения особо опасных заболеваний.
Кроме этого, большое значение имеет ежегодная теоретическая и практическая подготовка мед.работников всех лечебно-профилактических учреждений.
Большое значение имеет обеспечение питьевой водой населения, обеззараживание проточной воды, соблюдение санитарно-гигиенических правил и требований в системе общественного питания.
В эпид.сезон в целях выявления холерных вибрионов проводится повторный учет всех открытых водоемов, составление их санитарных паспортов, определение «точек» забора водных образцов и взятие образцов воды на холерные вибрионы на основаниисоставленной таблицы по этим «точкам».
Усиление медико-санитарного контроля за приезжающими туристами и пищевыми продуктами доставляемыми из эндемичных по холере стран.
Для быстрого выяснения причин при подозрении на холеру и выявлении умерших от холеры при высоких показателях заболеваемости острыми кишечными инфекциями проводится обязательное 100% бактериологическое исследование.
Локализация эпидемиологического очага и проведение оздоровительных мероприятий.
В очаге подозрительном на холеру обеспечение проведения противоэпидемических мероприятий на основе экстренного плана.
Изоляция и госпитализация больных.
Выявление контактных лиц, их изоляция и проведение экстренных профилактических мероприятий.
Госпитализация подозрительных на холеру лиц в провизорные отделения.
Проведение среди населения экстренных профилактических мероприятий.
Взятие населения под медицинское наблюдение
Организация и проведение санитарно-просветительных работ.
Проведение экстренной профилактики антибиотиками лиц, имевших контакт с холерными больными.
Экстренная профилактика проводится: среди лиц имевших контакт с больными или вибрионосителями; госпитализированных на обсервацию (по эпид. показаниям); в населенных пунктах с высоким риском заражения.
Все мероприятия при холере организуются и проводятся на уровне правительства.