Задержка внутриутробного развития (новорожденный маленький для своего гестационного возраста). Ведение пациентов
Ключевым моментом надлежащего ведения пациентов с ЗВУР является дородовая диагностика.
А. Выявление в анамнезе факторов риска. Наличие материнских факторов риска должно насторожить врача-акушера в отношении вероятности синдрома задержки роста плода. Ультрасонография позволяет подтвердить диагноз. При выявлении ЗВУР необходима немедленная коррекция.
Б. Роды и реанимация. Оптимальные сроки родоразрешения при ЗВУР по-прежнему обсуждаются, но допплеровское исследование является важным инструментом мониторинга состояния и благополучия плода. Однако в литературе при обследовании детей в возрасте до 2 лет не описано каких-либо различий в перинатальной смертности или факторов со стороны нервной системы при раннем или позднем родоразрешении. У младенцев с ЗВУР при исследовании диагностических стандартов роста плода в два-три раза увеличивается риск необходимости преждевременных родов. В таком случае при родоразрешении на сроке 28—30 недель отмечаются худшие результаты. Результаты более благоприятны при выполнении кесарева сечения. Родоразрешение обычно осуществляется при достижении зрелости легких или при условии, что биофизические данные, определенные посредством мониторинга, выявляют дистресс плода. Роды для плода с ЗВУР являются особенно стрессорным фактором. При родах необходимо присутствие квалифицированных реаниматологов-неонатологов. Помните, что при ЗВУР распространенным явлением является перинатальная депрессия.
В. Предотвращение потери тепла. После родов следует позаботиться о том, чтобы сохранить тепло тела новорожденного (см. гл. 6).
Г. Гипогликемия. Во всех случаях ЗВУР необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови. Гипогликемия должна корригироваться оперативно. В начале кормления следует использовать парентеральное введение декстрозы как описано в гл. 55.
Д. Гематологические нарушения. У новорожденного с ЗВУР необходимо контролировать уровень гематокрита и своевременно выявить полицитемию.
Е. Врожденные инфекции. Новорожденные с ЗВУР должны быть проверены на предмет врожденных пороков развития или признаков врожденных инфекций. Многие внутриутробные инфекции относятся к клинически «немым». Скрининг проводится регулярно (см. обсуждение TORCH-инфекций в гл. 127).
Ж. Генетические аномалии. При ЗВУР при проведении медицинского осмотра необходим скрининг генетических аномалий.
Прогноз
чаще у новорожденных с ЗВУР по сравнению с новорожденными, нормальными для своего гестационного возраста. Неврологический исход зависит не только от причины ЗВУР, но и от патологических событий в неонатальном периоде (например, перинатальная депрессия или гипогликемия). Многие проведенные исследования демонстрируют минимальную дисфункцию головного мозга, в том числе гиперактивность, снижение концентрации внимания и проблемы с обучением. Недоношенные младенцы с ЗВУР также показывают изменения в начале нейроповеденческих функций, таких как нарушение внимания, когнитивная дисфункция, снижение памяти, которые сохраняются в течение длительного времени и в ряде случаев не регрессируют.
У новорожденных с ЗВУР в последующие годы жизни высок риск развития церебрального паралича, широкого спектра инвалидности, умственной отсталости, генерализованных нарушений развития и нервно-психических расстройств.
Симметричная и асимметричная ЗВУР. У новорожденных с симметричной ЗВУР отмечается снижение потенциала роста, что, как правило, предвещает неблагоприятный исход. При асимметричной ЗВУР, при которой рост мозга не снижается, как правило, прогноз благоприятный. С целью диагностики патологии нервной системы выполняют МРТ и УЗИ , которые показывают, что у недоношенных новорожденных с ЗВУР высок уровень потери белого вещества и снижена миелинизация внутренней капсулы, ассоциированные со снижением коркового серого вещества на целых 28%. Общий объем мозга уменьшается на 10% по сравнению с новорожденными, нормальными для своего гестационного возраста, особенно в гиппокампе, теменной и теменно-затылочной области. Данные изменения связаны как с уменьшением размера и числа нейронов, нейронной дегенерацией, так и с утратой дендритных ветвей, как показано в экспериментальных моделях на животных.
Б. У недоношенных новорожденных при ЗВУР риск развития различной патологии существенно выше, чем в общей массе населения, поскольку именно данная категория больных подвергаются риску недоношенности в дополнение к риску ЗВУР. Прогноз значительно хуже у новорожденных, у которых произошел сбой роста головного мозга до 26 недель гестации.
В. Хромосомные нарушения. При ЗВУР основные хромосомные нарушения в 100% случаев приводят к инвалидности.
Г. Врожденные инфекции. У новорожденных с врожденной краснухой или цитомегаловирусной инфекцией с микроцефалией прогноз неблагоприятный, развитие инвалидности > 50%.
Д. Способность к обучению. На успеваемость детей с ЗВУР значительно влияет социальный уровень родителей — дети из семей более высокого социального уровня развиваются быстрее.
Е. Патология взрослых. Имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что ожирение, инсулинрезистентный сахарный диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания чаще встречаются у взрослых пациентов, которые родились с ЗВУР. У подростков и молодых людей, рожденных с ЗВУР имеют место изменения коронарных сосудов, увеличение толщины меж- желудочковой перегородки, снижение конечного диастолического диаметра левого желудочка, измененение содержания эластина и коллагена, снижение аортального комплаенса, увеличение интервала между сердечными сокращениями и повышенное кровяное давление.
Ж. Риск повторения ЗВУР при последующих беременностях зависит от основного состояния матери. Наличие предыдущего синдрома задержки роста плода, преэклампсия, отслойка плаценты, инфаркт плаценты, приобретенные или наследственные тром- бофилии увеличивают риск развития синдрома задержки роста плода и при последующих беременностях. Во всех случаях рождения ребенка с ЗВУР необходимо провести обследование плаценты на предмет выявления ее патологии. С целью профилактики развития ЗВУР необходимо устранить известные факторы риска, такие как курение, наркотики и материнская анемия, что помогает снизить риск развития отсталости плода. В отдельных случаях, необходимо введение фолиевой кислоты, аспирина, L-аргинина, помогающих улучшить плацентарный кровоток. Ранний скрининг возможен с помощью выполнения допплеровского УЗИ в динамике.