Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Прогнозирование течения беременности и исходов родов при аномалиях развития плодного яйца
Оглавление диссертации Кузнецов, Михаил Игоревич :: 2005 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы:
1.1. Методы профилактики перинатальной патологии и оценки состояния плода.
1.2. Методы антенатальной диагностики.
1.2.1. Эхографическое исследование во время беременности.
1.2.2. Инвазивные методы диагностики патологии плода и течения беременности.
1.2.3. Определение плацентарной недостаточности и внутриутробного инфицирования плода.
1.3. Развитие экстраэмбриональных компонентов зародыша и методы их оценки в первом триместре беременности.
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинические характеристики обследованных беременных.
2.2. Рассчёт и оценка факторов индивидуального перинатального риска.
2.3. Эхографическое исследование в первом триместре беременности.
2.4. Обследования и оценка состояния плода во втором и третьем триместрах беременности.
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Семиотика изменений экстраэмбриональных структур в первом триместре беременности.
3.2. Нормативы размеров амниотической и хориальной полостей в первом триместре беременности.
3.3. Результаты анамнестического тестирования.
3.4. Роль гормональных нарушений и инфекционного фактора в возникновении аномалий развития плодного яйца.
3.5. Анализ результатов статистической обработки.
3.6. Результаты инвазивных методов исследования.
3.7. Клинические наблюдения.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кузнецов, Михаил Игоревич, автореферат
Совершенствование методов и форм, контроля качества диспансерного наблюдения за беременными, значительные достижения современного акушерства в области медикаментозной коррекции нарушений течения беременности и бережные методы родоразрешения [13, 37, 46, 47, 91, 100, 102, 106, 108, 115, 133, 217], приводят к постоянному снижению уровня детской заболеваемости и смертности. Несмотря на это, к 2 000 году его показатель составил 16-18%о, что в 2 раза превышает наиболее низкие значения: Швеции - 7,5%о, Германии - 7,8%0, Великобритании - 9,3%о [51]. По мнению О.В.Шараповой (1996) [132], А.П.Милованова (1991, 1996, 1999) [60, 61, 64], T.T.Hsieh и соавт. (1995)[193], сохранение высоких показателей перинатальной патологии связано с изменением структуры внутриутробных нарушений состояния плода, частота возникновения которых, не только существенно не снижается в течение последних десяти лет [1, 18-20, 254], но имеет тенденцию к росту [34, 41, 54, 122] . Если в начале 90-х годов, по данным исследований Е.Я.Гречаниной (1990), причинами ранней неонатальной заболеваемости и смертности были, преимущественно, изолированные пороки развития и синдромальные формы заболеваний [25], то в настоящее время, согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, частота врождённых и наследственных заболеваний в целом не превышает 4-6%, а новорожденные с низкой массой тела, вследствие хронической плацентарной недостаточности и внутриутробного инфицирования, в структуре ранней детской смертности составляют до 80% [24, 59, 70, 74, 77, 93, 125, 172] . При этом, смертность новорожденных в результате внутриутробного инфицирования в раннем неонатальном периоде, даже среди детей с нормальной массой тела, достигает от 5,3 до 27,4%. [50, 69] Исследованиями Г.М.Савельевой, М.В.Федоровой и других авторов [3, 85, 99, 127, 157, 200, 234] доказано, что прямым следствием тяжёлых форм плацентарной недостаточности различного генеза является невынашивание беременности. Недоношенность, хроническая гипоксия и внутриутробная инфекция приводят к тяжёлым неврологическими и соматическим заболеваниям (энцефалопатии, эпилептическому синдрому, функциональным и органическим изменениям сердечно-сосудистой системы) [14, 15, 35, 38, 49, 66, 130, 148, 158, 171, 179, 220, 225].
Большое количество исследований в акушерстве посвящено причинам возникновения гестоза [109, 131]. По мнению И.С.Сидоровой (1996), А.П.Милованова (1999), А.Н.Стрижакова (2000) и других исследователей, в патогенезе гестоза лежит нарушение процесса нормальной инвазии трофобласта [61, 99, 109, 118, 127, 131]. Не происходящая при этом трансформация слоя спиральных артерий миометрия способствует возникновению системного сосудистого спазма, что приводит к нарушениям центральной и региональной гемодинамики и клинически проявляется общеизвестными симптомами гестоза. Согласно представлениям K.Benirschke, G.A.Dekker, J.Dietl и других (1995-2001) [146, 162, 165, 181, 182, 195, 249, 265] -причиной возникновения гестоза, или преэклампсии, является плацентарная недостаточность, развивающаяся вследствие патологической инвазии трофобласта и вторичных изменений в формирующейся плаценте. Возникающие при этом нарушения взаимосвязей в системе МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД приводят к необратимым патологическим процессам, как в организме плода, так и в организме матери [53, 60, 61, 123].
З.М.Мусаев и соавт. (2 002) указывают на развитие современных методов ранней диагностики патологии плодного яйца и плаценты, как на реальный путь снижения частоты гестоза, показателей материнской и перинатальной заболеваемости [71]. По мнению О.Б.Паниной и соавт. (1998), И.И.Рябова и соавт. (1999) большое значение, в плане определения прогноза течения беременности, приобретает оценка состояния эмбриона и экстраэмбриональных образований в первом триместре [82, 97]. Особое внимание уделяется формированию хориальной и амниотической оболочек плодного яйца [112, 224].
Нарушение развития оболочек плодного яйца является разновидностью бластопатий, составляющих, по литературным данным, большую часть среди случаев раннего прерывания беременности [60].
В ряде исследований указывается на сочетание патологического соотношения размеров хориальной и амниотической полостей с пороками развития и хромосомной патологией эмбриона [90, 98, 261]. Нарушение инвазии трофобласта и аномальное состояние оболочек приводит к возникновению плацентарной недостаточности, что может повлечь за собой прерывание беременности [63, 180, 196]. Своевременное выявление грубых форм нарушения развития плодного яйца способствует решению вопроса о целесообразности сохранения беременности [174] .
При анализе литературы, посвященной изучению плодного яйца в первом триместре беременности, становится ясно, что определение прогноза течения беременности на основании оценки состояния эмбриона и экстраэмбриональных образований является исключительно актуальным, однако данные полученные при исследованиях в этой области недостаточно широко используются в практическом здравоохранении. Несмотря на опубликованные научные исследования по размерам хориальной и амниотической полостей [16, 81, 97, 126, 178], отсутствуют практические методики выявления аномалий развития амниона на основании эхографических критериев, позволяющих внести оценку плодных оболочек в обязательную программу эхографического исследования первого триместра; не разработаны показатели, на основании которых можно было бы решать вопрос о прерывании беременности в конце первого триместра. Не определён алгоритм пренатального эхографического и клинического мониторинга пациенток с выявленными аномалиями развития экстраэмбриональных образований, позволяющий снизить риск потери плода. Все это делает актуальным тему проведенного исследования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение перинатальных исходов путём совершенствования методов диагностики патологии развития плодного яйца в первом триместре беременности и применения рационального алгоритма пренатального мониторинга беременных.
1. Разработка метода оценки показателя соотношения размеров хориальной и амниотической полостей плодного яйца в первом триместре беременности.
2. Оценка значения анамнестического тестирования в определении показаний к раннему эхографическому исследованию развития плодного яйца и формировании алгоритма пренатального мониторинга беременных.
3. Изучение влияния гормональных нарушений и инфекционного фактора на возникновение аномалий развития плодного яйца.
4. Выявление вероятных показаний для прерывания беременности первом триместре, при диагностировании выраженных отклонений развития плодного яйца.
5. Совершенствование принципов пренатального наблюдения беременных, в зависимости от особенностей развития плодного яйца в первом триместре беременности.
Научная новизна исследования
На основании проведённого исследования разработан метод оценки развития и соотношения полостей плодного яйца. Путём ретроспективного анализа течения и исхода беременностей у наблюдаемых групп пациенток определены показатели соотношения полостей плодного яйца, позволяющие предположить наличие патологии у эмбриона.
Установлены эхографические критерии нарушения развития полостей плодного яйца, позволяющие решить вопрос о нецелесообразности сохранения беременности.
Разработан алгоритм пренатального мониторинга беременных, в случаях выявления эхографических отклонений в развитии плодного яйца в первом триместре беременности.
Совершенствование метода оценки состояния оболочек плодного яйца и соотношения размеров его полостей позволяет прибегать к раннему проведению пренатальных диагностических мероприятий, с целью исключения тяжёлых осложнений течения беременности и врождённого заболевания у эмбриона.
Особое значение имеет возможность прогнозирования, на основании оценки развития полостей плодного яйца, возникновения плацентарной недостаточности, которая является причиной большинства акушерских осложнений, начиная с угрозы прерывания беременности и заканчивая аномалиями родовой деятельности.
Предложены критерии, на основании которых возможно решать вопрос о прерывании беременности, не пролонгируя её до второго триместра, что позволяет предотвращать возникновение акушерских осложнений, угрожающих жизни женщины, таких как кровотечение при начавшемся выкидыше или отслойке плаценты, тяжёлые формы гестоза, а также антенатальную гибель плода в поздних сроках вследствие декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.
Выделение пациентки в группу риска при прогнозировании данных осложнений определяет тактику обследования беременной и комплекс профилактических мероприятий. Своевременная диагностика плацентарной недостаточности позволяет оптимизировать терапию возникающих нарушений и сохранить беременность.
Основные положения диссертации, выносимые на Защиту
Эффективным критерием нормального развития оболочек плодного яйца является определение соответствия отношения средних размеров амниотической и хориальной полостей копчико-теменному размеру эмбриона.
Алгоритм пренатального мониторинга беременной во втором и третьем триместрах, в случае выявления диспропорционального развития полостей плодного яйца в первом триместре, имеет специфические особенности:
A) решение вопроса о раннем кариотипировании плода;
Б) проведение контрольной зхографической оценки развития оболочек плодного яйца в начале второго триместра беременности;
B) проведение в гестационном периоде 18-20 недель синдромального («генетического») эхографического исследования;
Г) первичная оценка состояния плодово-плацентарного комплекса с целью определения плацентарной недостаточности проводится не позднее 26-27 недель беременности.
Отдельные положения диссертации докладывались на II Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Москва, 1994). Составлены «Практические рекомендации для врачей пренатальной диагностики», апробированные и внедрённые в практику отделений ультразвуковой диагностики родильных домов № 8, 17, ГКБ № 68 г. Москва и центральной женской консультации г. Люберцы (свидетельства о внедрении имеются). Предложенный метод оценки соотношения полостей плодного яйца используется в работе кабинета ультразвуковой диагностики ГКБ № 36.
По теме диссертации в Российской центральной печати опубликовано 9 научных работ - 7 статей и 2 тезисов.
Объём и сшук-гура диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста; состоит из введения; 4 глав; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 139 отечественных и 130 зарубежных публикаций. Диссертация содержит 5 схем, 21 эхограмму, 7 таблиц и 8 графиков.