Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Комплексная терапия военнослужащих, больных хронической язвенной пиодермией, с учетом этиологических особенностей
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная терапия военнослужащих, больных хронической язвенной пиодермией, с учетом этиологических особенностей
На правах рукописи ^^ Шубин Лев Леонидович
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕННОЙ ПИОДЕРМИЕЙ, С УЧЕТОМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ
14.00.11 - кожные и венерические болезни
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.
доктор медицинских наук, профессор Т.А. Главинская
доктор биологических, наук, профессор Г.К. Дегтева
доктор медицинских наук профессор В.И. Самцов доктор медицинских наук С.И. Данилов
Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ.
Защита состоится ^199^тода в ча-
сов на заседании диссертационного -совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии ( 194044, г. С.- Петербург, ул. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.
Автореферат разослан 199 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор_Ю.И.Ляшенко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема хронических пиодермий остается одной из актуальных в дерматологии, что подтверждается возрастающим числом больных с этой патологией, а также трудностью их лечения и длительной нетрудоспособностью (Бабинцев В.Г., 1984; Каламкарян A.A., Балтабаев М.К., 1987; Каламкарян A.A., Архангельская Е.И., Глухенький Б.Т., 1995).
Пиодермиты представляют группу многообразных по клиническим проявлениям поражений кожи, занимающих по частоте одно из первых мест среди дерматозов (Федоровская Р.Ф. и соавт., 1979; Гнедин А.Н. 1980; Коган А.И., 1980, Родионов А.Н., 1992). Наиболее распространенными из них являются гнойничковые заболевания кожи, имеющие стафилококковую и стрептококковую природу. При этом глубокие формы стафилодер-мий, протекающие нередко с серьезными осложнениями составляют более 70% заболеваний пиодермитами (Шапошников O.K., Старч'енко М.Е., 1987). Они часто принимают хроническое, рецидивирующее течение, требуют продолжительной терапии, которая не всегда приводит к желаемому результату (Бухарович A.M., 1983; Быстрицкая Т.Ф., 1991).
Особые трудности в терапевтическом плане представляют язвенные формы хронических пиодермий, в частности, при их локализации на коже голеней, что обусловлено анатомическими и патофизиологическими особенностям заболевания и отсутствием тенденции к самостоятельному заживлению. В структуре пиодермий хронические язвенные формы составляют 5-6% (Патканьян К.Г., 1951).
Наиболее часто данная патология наблюдается у военнослужащих срочной службы, что, по-видимому, связано с особыми условиями военного труда и быта (Коган А.И., 1979; Заерко В.В., 1986; Сиухин В.И., 1986).
В настоящее время заметно возрос интерес исследователей к использованию в целях улучшения процессов регенерации различных физических факторов, способствующих повышению неспецифической резистентности организма, улучшающих микроциркуляцию в мягких тканях (Проценко Н.В. и соавт.,1987). В практической медицине, преимущественно в хирургии и терапии, находит применение низкоинтенсивное лазерное излучение (Чувилкин А.В., 1982; Скобелкин O.K., 1990), а также облучение раневого дефекта некогерентным монохроматическим красным светом (Лапшина С.В., Авалиани В.В., 1986;Онучин П.Г., 1992; Гречко В.И., 1993).
Однако вопрос об использовании в клинике кожных болезней источников обычного света для ускорения процессов заживления при язвенных формах хронических пиодермий остается невыясненным. Интерес к этому методу связан с простотой использования, не требующего дорогостоящей аппаратуры, отсутствием какого-либо вредного воздействия на больного и медицинский персонал, возможностью применения как в стационарных, амбулаторных, так и в полевых условиях.
В последние десятилетия проявился интерес к изучению этиологии и патогенеза хронических язвенных пиодермий, появились сообщения, в которых рассматривается этиология хронических гнойных поражений кожи и подкожной клетчатки с позиции микробных ассоциаций (Базыка А.П. с соавт., 1975; Коган А.И., 1979). Однако данные о микрофлоре язв у больных молодого возраста хроническими язвенными пиодермиям встречаются в литературе редко.
Практически неизученным остаются особенности иммунного статуса у больных молодого возраста (18-20 лет) при хронических язвенных пиодер-миях. Большинство авторов проводило изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета при хронической пиодермии в общей популяции, недиференцированно (Федоровская Р.Ф. с соавт., 1974; Бабинцев В.Г., 1984; Сосновский А.Т. с соавт., 1984; Asghar S. et al 1984; Su W.P.D. et al.,
1986). Преимущественная заболеваемость язвенными формами хронических пиодермий лиц молодого возраста, военнослужащих срочной службы придает проблеме и социальное значение.
Цель исследования. Целью настоящей работы является оптимизация способов лечения хронических язвенных пиодермий у военнослужащих срочной службы с учетом этиологических особенностей и механизмов развития заболевания.
Изучить качественные и количественные особенности симбионтной микрофлоры язв у больных хроническими язвенными пиодермиями.
Оценить состояние иммунного статуса и неспецифической резистентности организма с целью определения целесообразности проведения имму-нокоррекции.
Разработать способ лечения хронических язвенных пиодермий с применением некогерентного красного света (НКС).
Установить показания к применению разработанного комплексного метода лечения- и сопоставить полученные результаты лечения хронических язвенных пиодермий с традиционными методами.
Научная новизна. Впервые в комплексном лечении больных язвенными формами хронических пиодермий применен некогерентный монохроматический красный свет, показана его более высокая терапевтическая эффективность на основании клинических данных, сроков появления грануляционной ткани, начала рубцевания, скорости уменьшения кожного дефекта, иммунологических данных и сроков лечения. Получено положительное решение на изобретение №'94-016146 / 14 016146 от 23.09.94.
Установлено, что у военнослужащих срочной службы больных хронической язвенной пиодермией имеются выраженные нарушения неспецифической резистентности организма: снижение содержания Сз и С4 фракций комплемента; фагоцитоза спонтанного и индуцированного; функциональ-
ного резерва фагоцитарной системы при незначительных изменениях клеточного звена иммунитета, преимущественно при осложненных формах процесса и большой продолжительности заболевания.
Впервые показано, что микрофлора язв у военнослужащих срочной службы больных хроническими язвенными пиодермиями голеней представлена симбиозом патогенных стафилококков и грибов рода хандида.
Практическая значимость. Разработано и внедрено комплексное лечение хронических язвенных пиодермии с применением ИКС , позволяющее сократить сроки лечения.
Рекомендовано проведение противокандидозной терапии у больных с длительно незаживающими и рецидивирующими язвенными пиодермиями.
Предложенный способ лечения может быть использован в ОМедБ и кожно-венерическом отделении госпиталей.
Основные положения выносимые на защиту:
Микрофлора язв больных хроническими язвенными пиодермиями представлена симбиозом патогенных стафилококков и грибов рода кандида.
У больных хроническими язвенными пиодермиями молодого возраста нет статистически достоверных изменений Т- и В- систем иммунитета. Выявлено снижение показателей неспецифической резистентности организма.
Комплексное лечение с применением НКС приводит к сокращении: сроков лечения.
Внедрение в практику. По материалам работы оформлено и полученс положительное решение на изобретение № 94-016146/14016146 от 23.09.94.
Разработанный способ лечения хронических язвенных пиодермии используется в кожно-венерологическом отделении ОМедБ и кожно-венерологическом отделении госпиталя.
Апробация материалов исследований и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции врачей, г. Нижний Новгород, 1994; заседании ученого совета
научно-исследовательского кожно-венерологического института и научного общества дерматовенерологов г.Н.Новгорода, 1997.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 147 отечественных и 86 иностранных источников.
Работа иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.
Материалы и методы исследований. Под наблюдением и клинико-лабораторным обследованием в период с 1991 по 1995 год находилось 103 больных хроническими язвенными пиодермиями нижних конечностей. Все больные были 18-20 летнего возраста, мужчины, военнослужащие срочной службы, призванные из разных регионов России и имеющие разные военные профессии.
В соответствии с поставленными задачами у больных хроническими язвенными пиодермиями кроме традиционных общих анализов крови и мочи, комплекса серологических реакций, определения гликемии проводились следующие исследования:
Микробиологическое исследование посевов-отпечатков с поверхности пиококковых язв голени.
Изучение аэробной микрофлоры с поверхности язв голени производили с помощью бакпечаток, заполненных 5% кровяным агаром по методике H.H. Клемпарской, Г.А. Шальновон (1966). Изучали характер роста и подсчитывали количество колоний, выросших на питательной среде. Рассчитывали число колонийобразуюших единиц (КОЕ) на 1 см2 поверхности.Выделенные микроорганизмы идентифицировали по морфологическим и культурально-биохимическим признакам (Хоулт Дж., 1980).
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили с помощью стандартных дисков, пропитанных антибиотиками. В работе использовали диски с пенициллином, ампициллином, цефалекси-ном, эритромицином, гентамицином, стрептомицином, неомицином, оле-\ андомицином, левомицетином, тетрациклином, линкомицином, канами-
цином, карбенициллином, фузидином.
Результаты бактериологического исследования микрофлоры язв у больных хроническими язвенными пиодермиями, локализующимися на голенях, подвергнуты анализу в сопоставлении с данными бактериологического обследования контрольной группы здоровых. В свою очередь контрольная группа была представлена двумя группами здоровых военнослужащих: призывники (34 человека) и военнослужащие срочной службы (33 человека). Бактериологическому исследованию была подвергнута микрофлора, выделенная с кожи передней поверхности голени.
Изучение состояния иммунного статуса.
Оценка состояния иммунного статуса проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Оценка иммунного статуса» (М.,1984) и включала следующие показатели: Т-лимфоциты, Т-активные лимфоциты, теофиллинустойчивые лимфоциты (Т-хелперы), теофиллинчувствительные лимфоциты (Т-супрессоры), отношение Т-хелперов к Т-супрессорам, В-лимфоциты, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов.
Определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразова-ния с эритроцитами барана проводили по М. Jondal et al.(1972).
Т-активные лимфоциты определяли по методу R.H.Kerman et al. (1976).
Определение теофиллинчувствитеяьности Т-лимфоцитов осуществляли методом, описанным Г. Фримелем (1987).
Для оценки функциональной способности В-системы иммунитета использовано определение В-лимфоцитов (ЕАС - РОК) по M.Jondal et al
(1972), а также определение в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, б методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по О.Мапагп е1 а1 (1965).
Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли методом хемолюминесценции.
Количественное определение Сз и С.1 фракций комплемента проводили методом кинетической нефелометрии. Исследуемую сыворотку крови изучали с помощью иммунохимического анализатора Еггеу фирмы Весшап.
Изучение иммунного статуса также проводили у здоровых военнослужащих срочной службы (45 человек) , имеющих аналогичные военные профессии. За состоянием здоровья группы физиологического контроля проводилось динамическое наблюдение в течение одного месяца до обследования. Лица, не предъявлявшие жалоб на момент обследования и имеющие уровень лейкоцитов в крови в пределах нормы, считались практически здоровыми. При анализе иммунологических показателей были рассчитаны средние показатели для возраста 18-20 лет. Полученные данные нами были использованы для оценки состояния иммунного статуса у военнослужащих, больных хроническими язвенными пиодермиями.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ ДВК-3 с помощью пакета статистических программ МЕ05Т, разработанного на курсе информатики Нижегородской медицинской академии. Были рассчитаны выборочные показатели: величина средней, дисперсия, среднеквадратическое отклонение, ошибка выборочной средней и др. Каждая выборочная проверялась на близость к нормальному распределению. В зависимости от результата проверки дальнейшую обработку выполняли по критерию Стьюдента (в случае нормального распределения) или критерию Вилкоксона-Манна-Уитни ( в случае распределения, отличного от нормы). 5з. '233
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика бальных
Результатами проведенных исследований установлено, что хронические язвенные пиодермии нижних конечностей у военнослужащих срочной службы чаще всего (54,4% случаев) наблюдались во втором периоде службы (от 6 до 12 месяцев) вследствие дизадаптации организма. Среди больных преобладали военнослужащие следующих профессий: механики-водители - 29,1%, водители - 17,4%, военнослужащие МВД - 15,5%.
Согласно анамнестическим данным, причиной возникновения хронических язвенных пиодермий голени были микротравмы (ссадины, потертости), воспалительный инфильтрат, импетиго, эктима, фурункул, 3,9% больных причину указать не смогли.
У 69,9% больных заболевание начиналось в зимне-весенние месяцы, что, по всей вероятности, связано с состоянием гиповитаминоза, частыми переохлаждениями, способствующими снижению защитных сил организма.
Средняя длительность существования язв у больных до поступления в кожно-венерологическое отделение ОМедБ составляла 2,4 месяца, достигая у отдельных больных 4-5 месяцев.
Хронические пиококковые язвы у больных локализовались чаще на коже более травмируемой передней поверхности голени (64,1%) в ее нижней трети (67,9%). Левая голень поражалась несколько чаще, чем правая.
У большинства больных (65%) на коже голеней наблюдалось по одному язвенному дефекту, у 12,7% отмечены множественные язвенные дефекты (3-4 язвы и более). У 10,3 % больных язвы были осложнены параязвенной экземой. Размеры язв варьировали от 0,25 см2 до 27 см2.
Характер клинической картины хронических язвенных пиодермий голени зависел от фазы развития и характеризовался целым рядом призна-
ков, которые позволяли в каждом отдельном случае различать эти фазы развития.
Результаты исследований аэробной микрофлоры язв у больных хроническими язвенными пиодермиями
У больных хроническими язвенными пиодермиями голеней с поверхности язв были выделены следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus, S. epidermidis и грибы рода Candida. Общая микробная обсеменен-ность составила в среднем 12,2 ±2,6 колонийобразующих единиц (КОЕ) на 1см2 .
Стафилококки в ассоциации с грибами рода кандида выявлены у 66,6% больных. В монокультуре стафилококки выделены у 16,7% больных, грибы рода кандида также выделены у 16,7% исследуемых.
98% золотистых стафилококков и 82% эпидермальных стафилококков, выделенные с поверхности пиококковых язв голени, обладали гемолитической активностью. Среди грибов рода кандида с гемолитическими свойствами было 69,2% штаммов.
Выделенные культуры стафилококков характеризовались множественной антибиотикоустойчивостью (83% штаммов). Наиболее часто культуры стафилококков были устойчивы к пенициллину, ампициллину, кар-бенициллину, тетрациклину, эритромицину, олеандомицину. Эффективно-действующими на стафилококки были следующие антибактериальные препараты: фузидин, гентамицин, канамицин, линкомицин, цефалексин (таблица 1).
Отношение стафилококков, выделенных от больных хроническими язвенными пиодермиямм, к антибиотикам