Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения Филоненко Дарья Александровна
Филоненко Дарья Александровна. Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.12 / Филоненко Дарья Александровна;[Место защиты: Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина].- Москва, 2014.- 107 с.
Содержание к диссертации
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2.Режимы лечения 46
2.3. Циторедуктивные операции 47
2.4. Методика обследования 47
2.5. Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT и PDGFRA 47
2.6. Иммуногистохимическое исследование молекулярно-биологических маркёров 48
2.7.Статистический анализ 49
ГЛАВА 3. Результаты исследования. 50
3.1. Иматиниб в 1 линии лечения больных с диссеминированными СОЖКТ50
3.1.1. Эффективность иматиниба у больных c метастатическими СОЖКТ50
3.1.2. Эффективность иматиниба в зависимости от варианта мутаций генов C-KIT и PDGFRА 62
3.1.3. Экспрессия молекулярно-биологических маркёров и эффективность лечения иматинибом у больных с метастатическими СОЖКТ 70
3.1.4.Эффективность лечения иматинибом и другие клинические факторы прогноза 75
3.1.5. Циторедуктивные операции на фоне терапии иматинибом 78
3.2. Результаты терапии II линии больных с метастатическими СОЖКТ 84
3.2.1. Эффективность лечения сунитинбом больных с метастатическими СОЖКТ 84
3.2.2. Эффективность лечения сунитинибом в зависимости от типа мутаций генов C-KIT и PDGFRA 84
3.2.3. Эффективность иматиниба в дозе 800мг/сутки 85
Введение к работе
Актуальность темы
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (СОЖКТ) – наиболее частые неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта (72% среди всех опухолей ЖКТ). Хирургический метод лечения является основным методом лечения больных резектабельными СОЖКТ. Однако общая 5-летняя выживаемость у больных после радикально выполненных операций составляет 54%, у больных с размером первичной опухоли более 10 см - всего 35% [DeMatteo R., 2000]. Стандартные методы противоопухолевого лечения, такие как химиотерапия и лучевая терапия, неэффективны при СОЖКТ. Общий ответ на различные режимы химиотерапии по различным данным составляет от 0% до 5% [DeMatteo R., 2002].
До недавнего времени лечения метастатических СОЖКТ не существовало. Медиана общей выживаемости больных после постановки диагноза метастатической болезни составляла около 1 года [Edmonson J., 2002].
Предпосылкой для открытия противоопухолевого таргетного препарата гливека (иматиниба, ингибитор тирозинкиназ рецепторов C-KIT, PDGFRa, PDGFRв, BCR-ABL) послужило понимание основного патогенетического пути возникновения СОЖКТ: появление активационных мутаций генов C-KIT и PDGFRA. Разработка иматиниба для лечения больных СОЖКТ значительно улучшила прогноз заболевания. Иматиниб позволил увеличить общую выживаемость больных в 5 раз: в настоящее время медиана выживаемости составляет около 5 лет [Glabbeke M., 2010].
Известно, что эффективность и общая выживаемость больных СОЖКТ на фоне лечения иматинибом зависит от локализации мутаций генов С-KIT и PDGFRА. Наиболее часто мутация возникает в 11 экзоне гена C-KIT, что сопряжено с наибольшей эффективностью лечения и более благоприятным прогнозом, на втором месте встречается мутация гена C-KIT в 9 экзоне. Было показано, что при возникновении мутации гена С-KIT в 9 экзоне лечение в 3 раза эффективнее при назначении иматиниба в удвоенной дозе (800мг/сутки) [Corless C., 2004].
Медиана времени до прогрессирования на фоне терапии иматинибом составляет около 2-х лет. В СОЖКТ возникают вторичные мутации, что является причиной развития резистентности к иматинибу. Одной из стратегий преодоления возникновения резистентности к иматинибу – выполнение циторедуктивных операций с целью уменьшения опухоли. В настоящее время роль хирургического лечения на фоне терапии иматинибом до конца не определена. Однако, проведено большое количество исследований, показавших, что выполнение циторедуктивных операций на фоне эффекта,
4 позволяет увеличить время до прогрессирования и общую выживаемость больных [Tielen R., 2012, Raut C., 2006, Bauer S., 2014].
Сунитиниб показал высокую эффективность у больных со СОЖКТ во второй линии лечения после иматиниба. Медиана времени до прогрессирования на фоне терапии сунитинибом составляет 6 - 8 мес. [Faivre S., 2006]. Эффективность терапии сунитинибом, так же как и иматинибом, зависит от локализации мутаций генов C-KIT и PDGFRA.
Особый интерес представляет изучение и выявления прогностического и предиктивного значения молекулярно-биологических маркёров в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта, характеризующих апоптоз, пролиферацию и ангиогенез (ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD 34, PDGFRb, Cox-2, nm-23). Комплексное изучение молекулярно-биологических маркёров при СОЖКТ будет выполнено впервые.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение
эффективности иматиниба и сунитиниба у больных СОЖКТ в зависимости от генетических и молекулярно-биологических характеристик опухоли, а так же изучение роли хирургических подходов в лечении таких больных.
Цели исследования: изучить эффективность и факторы прогноза у больных с метастатическими СОЖКТ при лечении иматинибом и сунитинибом.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность иматиниба у больных с метастатическими СОЖКТ.
Изучить корреляцию мутаций генов C-KIT, PDGFRА и эффективности лечения.
Изучить корреляцию экспрессии молекулярно-биологических маркёров (ki-67, Bcl2, p 53, Bax, VEGF, CD 34, PDGFRb, Cox-2, nm-23) и эффективности лечения.
Оценить влияние циторедуктивных операций на фоне терапии иматинибом на время до прогрессирования и общую выживаемость больных со СОЖКТ.
Оценить эффективность сунитиниба у больных с метастатическими СОЖКТ.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые на большом количестве пациентов с метастатическими СОЖКТ будет оценена эффективность терапии иматинибом и сунитинибом. Впервые будет оценено влияние экспрессии различных молекулярно-биологических маркеров, мутаций в опухоли на результаты терапии иматинибом и сунитинибом и прогноз течения болезни. Опыт лечения иматинибом будет внедрен в клиническую практику. Иммуногистохимические маркеры (ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD 34, PDGFRb, Cox-2, nm-23) и мутации генов C-KIT, PDGFRА позволят прогнозировать эффективность лечения, значительно улучшить результаты лечения. Для случаев прогрессирования болезни будут разработаны
5 рекомендации для 2 линии лечения, в частности, применение таргетного препарата сунитиниб.
Апробация работы
Апробация диссертации, представленной на соискание учёной степени кандидата медицинских наук аспиранта отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН на тему: «Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения» состоялась 20 декабря 2013 года на совместной научной конференции отделений химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, химиотерапии, химиотерапии и клинической фармакологии, диагностики опухолей, опухолей печени и поджелудочной железы, абдоминальной онкологии, лаборатории биомаркёров и механизмов опухолевого ангиогенеза.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 107 машинописных листах, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования; раздела, состоящего из 2 глав, отражающих результаты собственных исследований; обсуждения результатов; выводов; списка использованной литературы, где представлены 100 источника, из них 6 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведено проспективное исследование, проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась лично автором. Автором осуществлён анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Материалы диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 -«онкология», а именно пунктам 4,6.
В исследование включен 101 пациент с диссеминированными СОЖКТ. Все больные наблюдались и получали лечение в отделении химиотерапии и
комбинированного лечения злокачественных опухолей Диагноз был установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований (обязательным было определение экспрессии CD 117) операционного и биопсийного материала. Cтепень злокачественности первичной опухоли была определена по системе FNCLCC. Наиболее часто первичная опухоль локализовалась в тонкой кишке и в желудке. Наиболее часто отмечено метастазирование в печень и по брюшине (таблица 1).
Таблица 1.Клинико-морфологическая характеристика больных (n=101)
7 Из 101 пациента со СОЖКТ, включённого в исследование, у 41,6% (n=42) были диагностированы первично диссеминированные СОЖКТ, у 58,4% (n=59) больных – вторично диссеминированные СОЖКТ (т.е. больные были радикально прооперированы по поводу локализованных СОЖКТ затем у них появились метастазы). Медиана времени от выполнения хирургического лечения до появления метастазов у больных с вторично диссеминированными СОЖКТ составила 14 месяцев (от 1 до 278 мес.).
Общее состояние больных было оценено с помощью шкалы ECOG. В 85,1% (n=86) случаев ECOG соответствовал 0-1 баллам. ECOG 2 был отмечен у 6,9% (n=7), ECOG 3 – у 7,9% (n=8).
До начала терапии иматинибом дополнительно были проанализированы уровень нейтрофилов, уровень гемоглобина, суммарный максимальный размер таргетных очагов. В зависимости от уровня нейтрофилов до начала лечения все больные были разделены на две группы: с уровнем нейтрофилов в пределах нормы и выше нормы. В зависимости от уровня гемоглобина пациенты были также подразделены на 2 группы: ниже нормы и в пределах нормы. Размер опухоли до начала лечения рассчитывался по максимальным размерам таргетных очагов до начала лечения (по RECIST 1.1).
Режимы лечения
Все больные (n=101, 100%) c диссеминированными СОЖКТ в 1 линии лечения получали иматиниб в дозе 400 мг/сутки р.о. однократно ежедневно до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности.
После иматиниба во 2 линии лечения пациенты получали либо иматиниб в удвоенной дозе 800мг/сутки р.о. ежедневно, либо сунитиниб (в дозе 50мг/сутки р.о. в течение 4-х недель, 2 недели перерыв).
После терапии иматинибом 400мг/сутки, иматинибом 800мг/сутки, сунитинибом 26 больных получали различные режимы терапии: 5 больных - интерферон +иматиниб; 4 больных – гемцитабин+доцетаксел, 1 больная – иматиниб+авастин, 15 больных – повторное назначение иматиниба в дозе 400мг/сутки, 6 больных – химиотерапия по схеме MAID, 2 больных – нилотиниб, 2 больных – сорафениб.
Токсичность иматиниба оценивалась с помощью шкалы токсичности NCI-СТС версия 4.0.
Циторедуктивные операции
31 (30,7%) пациенту на фоне терапии иматинибом были выполнены различные циторедуктивные операции. Больные были подразделены в зависимости от эффекта лечения на момент выполнения хирургического вмешательства на 3 группы: на фоне эффекта - 29% (n=9) больных, на фоне локального прогрессирования заболевания (рост
8 одного очага) - 9,6% (n=3) больных, на фоне генерализованного прогрессирования (рост нескольких или всех очагов) – 61,3% (n=19) больных.
Методика обследования
Всем больным до начала лечения были выполнены ультразвуковая томография брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием. В процессе лечения для оценки эффекта выполнялась ультразвуковая томография брюшной полости и малого таза (каждые 6 недель), компьютерная томография брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием (каждые 12 недель). Эффект лечения оценивался с помощью RECIST 1.1. с учётом изменений плотности: при увеличении размеров метастазов, при одновременном снижении плотности ситуация не расценивалась как прогрессирование заболевания – проявление эффекта, кистозная трансформация.
Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT
и PDGFRA
Определение мутаций генов С-KIT и PDGFRA были выполнены в лаборатории онкогеномики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лаборатории д.б.н. проф. Н.Н. Мазуренко) на парафиновых блоках с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами к 9,11,13,17 экзонам С-KIT и 18,12,14 экзонам гена PDGFRA с последующей очисткой ПЦР-продуктов и их прямым секвенированием.
Все препараты сначала тестировали на мутации в 11 экзоне C-KIT, которые наиболее распространены, в случае отсутствия мутаций в 11 экзоне опухоли тонкой кишки тестировали на мутации в 9 экзоне C-KIT, а опухоли желудка – на мутации в 18 экзоне PDGFRA. Затем проводили поиск мутаций в 17,13 экзонах гена C-KIT и 14 и 12 экзонах PDGFRA.
Иммуногистохимическое исследование молекулярно-биологических
маркёров
Изучение различных молекулярно-биологических маркеров проведено с помощью иммуногистохимического метода на срезах с парафиновых блоков опухолей с использованием моноклональных и поликлональных антител к Ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD34, PDGFRb, Cox-2, nm-23.
В качестве первичных антител использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон KiS5, разведение 1:50, DAKO Corp), p53 (клон DO7, разведение 1:200, DAKO Corp), Bcl-2 (клон 124, разведение 1:50, DAKO Corp), VEGF (клон С-1, разведение 1:1000, Santa Cruz Biotech), ЦОГ-2 (поликлональные, разведение 1:300, Santa Cruz Biotech), CD34 (клон
9 QBEnd10, разведение 1:100, DAKO Corp), PDGFR бета (поликлональные, разведение 1:500, Santa Cruz Biotech) и кроличьи поликлональные антитела к Вах (поликлональные, разведение 1:500, DAKO Corp).
Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартной методике. Для выявления антигенных детерминант проводили обработку срезов в Target Retrieval Solution [DAKO Corp] в течение 30 мин. при 95 0 С. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 4 0 С. Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин-биотиновую тест-систему LSAB+kit [DAKO Corp]. Хромогеном служил ДАБ+ [DAKO Corp]. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. В исследовании применяли следующие критерии результатов:
опухоль считали положительной по р53, Bcl-2, Вах, ЦОГ-2, PDGFR бета или VEGF, при окрашивании более 25% опухолевых клеток;
для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество Ki-67-положительных опухолевых клеток, приходящиеся на 200-300 опухолевых клеток; индекс Ki-67 определяли по формуле: Ki-67 индекс = число Ki-67 положительных клеток х 100/ общее количество клеток. Опухоль оценивали как низкой пролиферативной активности при индексе Ki-67 Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения