Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему: Результаты хирургического лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты хирургического лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии
На правах рукописи
ПОЛМАМЕДОВА ЭЛЬВИРА ТАГИРОВНА
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНО РЕЗИСТЕНТНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ
14.00.28. - нейрохирургия 14.00.13. - нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Учреждении Российской академии наук Институте мозга человека РАН в нейрохирургическом отделении №2
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Можаев Станислав Васильевич
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Скоромец Александр Анисимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Рябуха Николай Павлович
доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна
Ведущая организация: Российская медицинская академия
Защита состоится « »_2009 г. у час на заседании диссертационного
совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Эпилепсия является одним из наиболее серьезных расстройств функции мозга с распространенностью в популяции от 0,3% до 2% (Зенков Л.Р., 2002; Шершевер А.С., 2004). Заболевание относится к социально значимой пограничной психоневрологической патологии, в связи с чем эти больные лечатся и наблюдаются в большинстве случаев неврологами и психиатрами. Несмотря на то, что данная нозологическая форма по МКБ-10 включена в группу болезней нервной системы, эпилепсия до сих пор остается мультидисциплинарной проблемой, привлекающей внимание многих специалистов (Незнанов Н.Г. и соавт., 2005).
Общее число больных этой патологией в мире насчитывает около 50 млн. человек (Новиков А.Е., 2006). По данным Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ), в Европе в настоящее время 6 млн. человек страдают эпилепсией. Предполагается, что число таких больных возрастет до 15 млн. человек в течение ближайших 20 лет (Зенков Л.Р., 2001). По данным В.А.Карлова (1999), в России распространенность эпилепсии достигает 1,5-3 млн., а ежегодная заболеваемость составляет 54 тыс. человек.
Летальность больных, страдающих эпилепсией, превышает общепопуляционные показатели в 4 раза. В ее структуре внезапная смерть наступает у 10-17% заболевших. Среди причин смерти, непосредственно обусловленных эпилепсией, могут быть, прежде всего, эпилептический статус, несчастный случай во время припадка и суицид (ВецЫ Е. й а1., 2005; БогБ^еп Ь. ег а1., 2005; ЭИеЛ Б/З. е1 а1., 2004).
Эпилепсией страдают больные всех возрастов, при этом в 75-80% наблюдений ее проявления в виде приступов возникают до 20-летнего возраста. Из 0,5-1,2% всего населения, страдающего эпилепсией, 2/3 болеют в детском возрасте. Число больных варьирует в зависимости от возраста и, по данным А.Е. Новикова (2006), около 2% детей до 2 лет и около 5% в возрасте от 5 до 8 лет уже имели один эпилептический приступ.
Наибольшие трудности в лечении представляет височная эпилепсия, которая является одной из наиболее распространенных форм заболевания. На ее долю приходится до 25% всех наблюдений с эпилепсией, а среди симптоматических парциальных эпилепсии - до 60-80% (Карлов В.А., 1990; Зенков JI.P., 1998; Громов С.А. и соавт., 2005).
Медикаментозное лечение эпилепсии оказывается эффективным у 7080% больных. У остальных 20-30% наблюдений имеется так называемая медикаментозно резистентная эпилепсия, то есть такая форма заболевания, при которой тяжесть и частота приступов, неврологических и психических симптомов и побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и (или) его близких (Зенков Л.Р., 1999; 2001; Шершевер A.C., 2004). В таких случаях больные имеют низкое качество жизни, повышенную заболеваемость и смертность (Kwan Р., Brodie M.J., 2002).
По мнению В.А.Карлова и соавт. (1995), П.А.Темина, М.Ю.Никаноровой (1990), Malmgren К., Flink R. (2003), методом выбора для лечения данной категории больных должно быть оперативное вмешательство.
Согласно данным И.Б.Гвоздева (2002) и А.С.Шершевера (2005), после оперативного лечения по поводу височной эпилепсии практически во всех случаях отмечаются рецидивы эпилептических приступов, хотя и со снижением их количества, в 50% наблюдений происходит нарастание психических расстройств, а у 70-75% больных возникают негативные социальные аспекты, в том числе снижение качества жизни.
Несмотря на то, что среди литературных источников имеется много публикаций, посвященных изучению височной эпилепсии, до сих пор остаются нерешенными некоторые вопросы диагностики и нет единого мнения в отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения. Возникает ряд вопросов относительно целесообразности применения открытой нейрохирургической операции, при которой полностью удаляется патологический очаг, больной избавляется от приступов ценой
возможного, а порой и неизбежного приобретения неврологического дефицита? Или использовать более щадящую стереотаксическую операцию с частичным разрушением патологического очага, и, соответственно, неполным избавлением от приступов, но без каких-либо выпадений?
Нами предлагается применение альтернативного малоипвазивного метода хирургического лечения медикаментозно резистентной височной эпилепсии с помощью длительной интракаротидной инфузии (ДИКИ) лекарственных препаратов.
В связи с этим изучение эпилепсии, вообще, и дифференцированной тактики хирургического лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии, в частности, остается весьма актуальной проблемой и в настоящее время, продолжая вновь и вновь проявлять интерес у многих исследователей.
Повысить эффективность лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной формой височной эпилепсии с помощью длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.
1. Определить особенности пароксизмальных проявлений и оценить структурно-функциональные изменения (по данным магнитно-резонансной и позитронно-эмиссиошюй томографии) у больных симптоматической медикаментозно резистентной формой височной эпилепсии при ограниченных и распространенных поражениях в далеко зашедшей стадии заболевания.
2. Обосновать патогенетическую эффективность применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения симптоматической медикаментозно резистентной формы височной эпилепсии.
3. Уточнить показания к применению открытого оперативного вмешательства при лечении симптоматической медикаментозно резистентной формы височной эпилепсии.
4. Разработать показания к применению метода длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной формой височной эпилепсии.
5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной формой височной эпилепсии открытым хирургическим способом и длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов.
Усовершенствованы показания для назначения открытого оперативного вмешательства при симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии.
Разработаны показания к проведению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией.
Применен патогенетически обоснованный и значительно более эффективный метод длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией. Предложенный многокомпонентный состав инфузата для интракаротидного введения больным с височной эпилепсией оказывает существенный положительный эффект на церебральную гемодинамику и значительно уменьшает проявления ишемии головного мозга.
Установлена четкая положительная динамика метаболизма глюкозы по данным позитронно-эмиссионной томографии после применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов у больных
симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией, которая четко подтверждает ведущую роль сосудисто-ишемического фактора в патогенезе височной эпилепсии.
Полученные результаты исследования дают основание утверждать о ведущей роли в патогенезе развития эпилептических приступов ишемического компонента у больных, имеющих инфекционно-ишемическую природу симптоматической височной эпилепсии, что объясняет положительные результаты лечения этих больных с помощью длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.
Практическая значимость работы
Усовершенствованная методика длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов позволяет уменьшить проявления пароксизмального синдрома, улучшить когнитивные функции, повысить уровень социально-трудовой адаптации и качество жизни больных.
Предложенная методика лечения является значительно менее травматичным хирургическим вмешательством по сравнению с открытой операцией, не вызывает неврологического дефицита, дает более стабильные результаты и, таким образом, позволяет улучшить результаты лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов показано при отсутствии эффекта от ранее проведенных хирургических вмешательств, у больных эпилепсией воспалительной и перинатальной природой заболевания, битемпоральной формой заболевания и височной эпилепсией с неустановленными этиологическими факторами.
2. Для лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии с помощью длительной интракаротидной инфузии
лекарственных препаратов применяется инфузат с включением в его состав препаратов, непосредственно влияющих на сосудистую стенку, улучшающих реологические свойства крови, метаболизм головного мозга и устраняющих сосудисто-гипоксические нарушения, обуславливающие развитие эпилептических припадков.
3. Критерием, позволяющим определить эффективность лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии, необходимо считать клинические данные, а также улучшение метаболизма фтордезоксиппокозы по результатам позитронно-эмиссионной томографии.
Материалы диссертации доложены на II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисцишшнарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008); ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2009); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», в рамках конференции молодых ученых стала призером 3-го места (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения №2 клиники Института мозга человека РАН, а также в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных списком ВАК - 1, в сборниках съездов, конференций - 5. В них изложена сравнительная характеристика методов лечения больных височной эпилепсией, обоснован выбор оптимального хирургического лечения больных медикаментозно резистентной формой височной эпилепсии, сформулированы показания и изложена методика длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 167 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 248 источников, из них 165 отечественных и 83 зарубежных.
Характеристика материала и методы исследования
Работа основана на анализе результатов клинических исследований, проведенных на базе нейрохирургической клиники Института мозга человека РАН с 1994 по 2009 годы. Информация с 1994 по 2003 годы была собрана по сведениям из историй болезни архива Института мозга человека РАН, а с 2004 по 2009 годы приведены данные собственных наблюдений.
В исследование включены 47 больных, получивших хирургическое лечение по поводу симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии, мужчин было 30 (63,8%), женщин -17 (36,2%). Возраст больных от 10 до 64 лет (средний возраст в 1-ой группе 26,35±11,14 лет, во 11-ой - 29,04±11,9)
По характеру оперативного вмешательства все больные разделены на 2 группы: 1-ая (контрольная) состояла из 21 пациента, оперированного методом
открытого хирургического вмешательства, II-ая (основная) - из 26 обследованных, леченных длительным интракаротидным введением лекарственных препаратов.
Катамнсз прослежен у всех 47 больных. Длительность наблюдения находилась в пределах от 6 месяцев до 15 лет (в среднем 68,9±8,17 месяцев).
Диагностический комплекс включал: клинико-неврологическое, психологическое, нейроофтальмологическое обследования, осмотр оториноларинголога, записи в динамике ЭЭГ, ЭКоГ, ЭСКоГ, лучевые методы диагностики (краниографию, каротидную ангиографию, КТ, MPT, MP А, ПЭТ с фтордезоксиглюкозой), а также лабораторные анализы крови и ликвора, шкалы оценки неврологического дефицита по Хачинскому, умственного состояния (MMSE), уровня тревоги (по Кови) и депрессии (по Монтгомери-Асберг), социально-трудовой адаптации (по Рэнкин), качества жизни (EQ-5D). Кроме того, для оценки динамики пароксизмального синдрома применена пятибалльная шкала исходов хирургического лечения со следующими трактовками (Щедренок В.В., Яцук С.Л., Могучая О.В., 2006): 5 баллов - полное прекращение приступов, 4 - заметное урежение приступов, 3 - незначительное урежение, 2 - частота приступов прежняя, 1 - ухудшение. Сравниваемые группы достоверно не различались по полу и возрасту, степени неврологического дефицита, уровню когнитивных функций, психоэмоциональному фону, социально-трудовой адаптации и качеству жизни.
Особое внимание уделяли характеристике пароксизмального синдрома. Выясняли структуру приступов, частоту их наступления, возраст дебюта, наличие ауры, развитие послеприступных выпадений, возможные провоцирующие факторы. Учитывали наследственную отягощенность, течение беременности и родов у матери, перенесенные нейроинфекционные заболевания, ЧМТ, отмечали аномалии развития центральной нервной системы (АВМ). Выясняли также наличие общемозговых, менингеальных и диэнцефальных синдромов, сопутствующей соматической патологии, а также учитывали воспалительные заболевания ЛОР-органов. Проводили
динамический анализ фоновой активности ЭЭГ, в том числе с применением функциональных нагрузок и проб в виде гипервентиляции и ритмической фотостимуляции и учитывали состояние возбудимости коры головного мозга и срединных структур, наличие межполушарной асимметрии, сохранность параметров основного альфа-ритма, бета-ритма, а также выделяли особенности патологических форм активности, идентифицировали очаговые (моно- и полифокальные) и генерализованные вспышки эпилептической активности (Кирьяков В.А. и соавт., 1988; Росин Ю.А. и соавт., 1999; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 2004; Степанова Т.С. и соавт., 2004).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена всем 47 больным, при этом обращали внимание на различные макроструктурные нарушения в головном мозге (очаговые гипо- или атрофии, кисты, сосудистые мальформации, слипчивые процессы в оболочках мозга, внутреннюю гидроцефалию), а также гиппокампальный склероз. Для лучшей визуализации гиппокамповых извилин применяли специфическую программу, при которой фронтальные срезы делаются перпендикулярно длинной оси гиппокампа с предварительным составлением плана снимков на сагиттальном изображении: аксиальная проекция гиппокампа соответствует линии, соединяющей основание валика мозолистого тела с нижне-задней границей лобной доли (Карлов В.А., 1990; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1997; Мухин К.Ю., 2000; Холин A.B., 2000; Одинак М.М., 2002; Hammers A. et al., 2005). Пациентам с подозрением на АВМ производили MP-ангиографию.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) в дооперационном периоде проведена 36 (76,6%) больным, в том числе 10 больным основной группы, у которых изучена динамика метаболических изменений до и после ДИКИ лекарственных препаратов, и 10 больным контрольной группы для определения динамики метаболических изменений головного мозга после открытой операции. Наиболее частой находкой являются очаги гипометаболизма в медиобазальных структурах височной доли,
соответствующие очагу эпилептической активности, распространенность которых шире структурной патологии, выявляемой при помощи МРТ.
Сведения, полученные в результате исследования, анализировали с помощью интегрированной системы статистического анализа и обработки данных STATISTIC A for Windows (версия 6.11). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 (достоверность более 95%).
Проведенный нами анализ анамнестических данных позволил установить, что клиническая картина височной эпилепсии весьма разнообразна. В ее структуре выделены следующие клинические симптомы и синдромы: пароксизмальный синдром, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, психо-эмоциональные расстройства, интеллектуально-мнестические нарушения.
Среди этиологических факторов заболевания имели место: перинатальная патология (31,9%), черепно-мозговая травма (ЧМТ) (25,5%), воспалительные заболевания мозга и его оболочек (25,5%), артериовенозные мальформации (АВМ) (15,0%). В 2,1% наблюдений этиология осталась достоверно невыясненной.
Ведущим в клинической картине заболевания пациентов обеих групп оставался пароксизмальный синдром, который характеризовался выраженным полиморфизмом и проявлялся простыми и сложными парциальными припадками, а также генерализованными судорожными приступами и абсансами. Сочетание простых и сложных парциальных припадков было у 7 (14,9%) больных: в I группе - 1 (4,8%), во II группе - 7 (26,9%); генерализованные судорожные приступы и абсансы оказались у 8 (17,0%) пациентов: по 4 наблюдения в каждой группе; с вторичной генерализацией - 10 (21,3%): в I группе - 2 (9,5%), во II группе - 8 (30,8%).
Сочетание парциальных и генерализованных приступов имелось у 22 (46,8%) больных: в I группе - 8 (38,1%) наблюдений, во II - 14 (53,8%) (рис. 1).
Парциальные и генерализованны
и вторичнои генерализацией; 21,3%
Рис. 1. Распределение видов приступов у больных с височной
Аура наблюдалась у 12 (25,5%) больных: в I группе - 4 (19,0%), во II -8 (30,8%)). Из них вегетативно-висцеральная - 6 (50,0%), обонятельная - 3 (25,0%), психическая-2 (16,7%), слуховая - 1 (8,3%).
Частота пароксизмов в обеих группах в дооперационном периоде находилась в пределах от 2 до 12 раз в 1 месяц. Серийное течение отмечалось у 8 (17,0%) больных (1 группа - 2 (25,0%), II - 6 (75,0%), эпилептический статус в анамнезе имелся у 1 (2,1%) пациента II группы, сочетание серийного течения с эпистатусом - у 4 (8,5%о) больных (по 2 наблюдения в каждой группе).
У обследованных нами больных сроки возникновения эпилептических приступов после перенесенных ЧМТ и воспалительных заболеваний мозга и его оболочек варьировали от 2 месяцев до 13 лет. Преобладали пациенты с дебютом заболевания в сроки от 1 года до 5 лет. Длительность заболевания у пациентов обеих групп к моменту поступления в Институт мозга человека РАН достигала в среднем 9,1±1,27 лет (в I группе - 9,3±2,15 лет, во II — 8,9±1,54 лет, (р>0,05).
Оценка неврологического дефицита по шкале Хачинского (НасЫпэку I. е1 а1., 1975) показала, что при норме в 125 баллов средний балл в I (контрольной) группе составил 96,2±5,86, во II (основной) - 100,6±4,16.
При ЭЭГ-исследовании у 27 (57,4%) больных эпилептиформная активность была обнаружена в одной височной области: 15 (31,9%) справа (1 группа - 6 (28,6%) наблюдений, II - 9 (34,6%) и 12 (25,5%) слева (по 6 наблюдений в каждой группе). У 7 (14,9%) больных эпилептиформная активность зарегистрирована в обеих височных областях (I группа - 2 (9,5%), II - 5 (19,2%), а у 13 (27,7%) пациентов (I группа - 3 (14,3%), II -10 (38,5%) при записи ЭЭГ эпилептиформная активность выявлена во всех отведениях. У 34 (72,3%) пациентов установлено наличие дисфункции срединных стволовых структур (в I группе было 15 (71,4%) таких наблюдений, во II - 19 (73,1%), снижение порога судорожной готовности - 17 (36,2%): в I группе - 7 (33,3%), во II - 10 (38,5%), признаки внутричерепной гипертензии - 10 (21,3%), при этом 4 (19,0%) в I группе и 6 (23,1%) - во II.
При МРТ-исследовании головного мозга выявлены следующие изменения: киста правой височной доли - 5 (10,6%), киста левой височной доли - 9 (19,1%), из них в I группе - 12 (57,1%), во II - 3 (11,5%); внутренняя гидроцефалия - 9 (19,1%): 6 (28,6%) в I группе и 3 (11,5%) - во II; гипотрофия височной доли - 34 (72,3%): 15 (71,4%) наблюдений в I группе, 19 (73,1%) -во II (из них справа - 21 (61,8%), слева - 13 (38,2%); гипотрофия медиобазальных структур височной доли (склероз гиппокампа) - 6 (12,8%) наблюдений во II группе (из них 3 справа и 3 слева). У 1 (2,1%) больного II группы обнаружены мелкокистозные полости в гиппокмпе, а у другого больного (2,1%) II группы — глиозно-атрофические изменения мозолистого тела. В 7 (14,9%) наблюдениях выявлены АВМ.
Особый акцент в нашей работе был сделан на изучение функционального состояния клеток головного мозга при помощи ПЭТ с фтордезоксиглюкозой. Полученные в результате исследования нарушения метаболизма глюкозы зачастую распространялись за пределы структурных
изменений вещества мозга, обнаруженных на МРТ, затрагивая не только прилегающие, но и отдаленные от фокального повреждения зоны, и выявлялись даже при отсутствии видимых интероскопически анатомо-структурных нарушений.
Первичное ПЭТ-исследование с глюкозой позволило установить гипометаболизм в правой височной доле в 15 (31,9%) наблюдениях, в левой височной доле - 16 (34,0%), в правом и левом гиппокампе - по 2 (4,3%) и 3 (6,4%) наблюдения соответственно, в стволе мозга - 8 (17,0%), в мозжечке - 3 (6,4%), в подкорковых структурах - 7 (14,9%), в лобных долях - 7 (14,9%), в теменных - 4 (8,5%), в затылочных - 3 (6,4%), а также диффузное снижение метаболизма в обоих полушариях головного мозга - 1 (2,1%). У 1 (2,1%) больного изменений метаболизма глюкозы обнаружено не было.
Уровень социальной адаптации больных оценивали с помощью шкалы Рэнкин. В дооперационном периоде средний балл по данной шкале составил в I группе 2,5±0,23, во II - 2,3±0,20 (р>0,05). Для определения качества жизни использовали опросник общего качества жизни, связанного со здоровьем, EQ-5D, разработанный в 1987г. Согласно этому опроснику, средний балл в I группе составил 7,5±0,38, во II группе - 7,9±0,37 (р>0,05).
Поскольку основу патогенеза эпилепсии составляет сосудистый фактор, вызывающий диффузное гипоксическое поражение головного мозга (Эпштейн И.И., 1975; Кораиди Л.С., 1981; Гайкова О.Н., 2000, 2008), нами применен альтернативный малоинвазивный способ хирургического лечения данной патологии с помощью длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов. Этот метод лечения направлен, прежде всего, на ликвидацию сосудисто-гипоксических нарушений, которые обуславливают не только этиопатогенетические факторы эпилепсии, но и являются следствием длительно существующей патологии. Еще в 30-х годах XX века в литературе появились сообщения о том, что внутриартериальный метод введения лекарственных препаратов является самым близким путем воздействия на патологический очаг. Лекарственный препарат после
внутривенного введения поступает в общий кровоток, растворяется, значительно изменяется при прохождении через внутренние органы и, таким образом, доходит до пораженных тканей в значительно более низких концентрациях, чем при внутриартериальном введении (СипсЬа Ь., 1933). Интракаротидный путь введения позволяет лекарственному препарату, минуя другие органы и имеющиеся в организме патологические и физиологические барьеры, попадать непосредственно в очаг поражения. Именно поэтому основным методом лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией оставалась длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов. Этот метод применен у больных II (основной) группы. Проведение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов считали показанным при отсутствии эффекта от ранее проведенных хирургических вмешательств, у больных эпилепсией воспалительной и перинатальной природой заболевания, многоочаговой форме заболевания и височной эпилепсии с неустановленными этиологическими факторами.
Катетеризацию общей сонной артерии осуществляли через ветви наружной сонной артерии, а именно через поверхностную височную артерию. При проведении инфузии применяли патогенетически обоснованную терапию, включающую препараты, непосредственно влияющие на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, улучшающие реологические свойства крови, метаболизм клеток головного мозга.
Открытый хирургический метод лечения проведен 21 больному, которые составили I группу наблюдения. Операция включала костнопластическую трепанацию черепа в лобно-височных областях с использованием для диагностики коркового и подкоркового эпилептических очагов прилипающих электродов в процессе выполнения оперативного вмешательства и удаления патологических очагов. Выбор подлежащих резекции участков височной доли определяли с помощью макро- и микроскопических методик, которые позволяли установить границы
измененной мозговой ткани; физиологических и интероскопических методов диагностики, выявлявших пароксизмальную активность при записи биотоков мозга с помощью прилипающих электродов и, наконец, обязательно учитывали функциональную значимость резецируемого участка доли. В связи с этим лобэктомия функционально незначимой височной доли произведена 6 (28,6%) больным, частичная с сохранением задней трети височной доли выполнена 12 (57,1%) пациентам (из них 4 па стороне ведущего полушария) и резекция полюса височной доли - 3 (из них 2 на стороне ведущего полушария). В 3 наблюдениях с выраженной гидроцефалией проведены ликворошунтирующие операции.
Результаты лечения оценивали в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. В I (контрольной) группе после открытого оперативного вмешательства прекращение эпилептических приступов наблюдалось - 8 (38,1%), уменьшение их частоты - 7 (33,3%), упрощение структуры приступов в сочетании с уменьшением их частоты - 4 (19,0%), а в 2 (9,5%) наблюдениях эффекта не отмечали. У всех больных II (основной) группы после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов, динамика пароксизмального синдрома носила четко выраженные положительные проявления, при этом прекращение приступов наблюдали у 15 (57,7%) больных, уменьшение их частоты - у 7 (26,9%) пациентов, упрощение структуры пароксизма в сочетании с урежением их частоты - у 4 (15,4%) (рис.2).
ВI (контрольной) группе после открытого оперативного вмешательства средний балл, оценивающий динамику эпилептических приступов по пятибалльной шкале, составил 3,9±0,23, во II (основной) группе после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов - 4,5±0,13 (р<0,05).
□ Открытая операция ЯДИКИ
Прекращение Урежение Упрощение и Без приступов урежение эффекта
Рис. 2. Динамика пароксизмального синдрома у больных височной эпилепсией после проведенного лечения в обеих группах
Когнитивные функции по шкале ММБЕ в I группе остались практически неизменными: 22,9±1,05 баллов до лечения и 23,1±0,99 после лечения (р>0,05), во II группе - достоверно улучшились с 23,2±0,82 до 26,9±0,84 баллов (р<0,05).
У некоторых больных I группы в ближайшем послеоперационном периоде отмечали нарастание уже имевшихся неврологических симптомов, что было связано с послеоперационными осложнениями в виде отека головного мозга, образования внутричерепной гематомы. Регресс этих проявлений произошел в различные сроки послеоперационного периода после соответствующего лечения. Во II группе этих осложнений не наблюдали в связи с отсутствием прямого оперативного вмешательства на головном мозге.
У больных II группы через 4-6 недель после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов лекарственных препаратов отмечали положительные изменения метаболизма глюкозы при
ГЮТ-исследовании. В зонах с выявленным гипометаболизмом зарегистрировали нарастание степени метаболизма глюкозы в среднем на 24,2±5,64% относительно исходных данных, по сравнению с больными I группы, где выявили образование аметаболичекого очага.
Средний балл по шкале Рэнкин снизился в обеих группах наблюдения: в основной группе с 2,3±0,20 до 1,1±0,26, в контрольной - с 2,5±0,23 до 1,2±0,23 (р>0,05). Однако качество жизни достоверно повысилось только у больных основной группы с 7,9±0,37 до 6,2±0,30 (р<0,05) по сравнению с контрольной - с 7,5±0,38 до 6,6±0,32 (р>0,05).
В отдаленном периоде после открытой операции у 4 (50,0%) больных I группы из 8 с полным прекращением эпилептических приступов наблюдалось их возобновление, но меньшей частоты по сравнению с дооперационным уровнем, таким образом, полное прекращение приступов было достигнуто только в 4 (19,0%) наблюдениях. Во II группе после длительной ннтракаротидной инфузии лекарственных препаратов возобновление приступов более упрощенной структуры отмечено у 3 (20,0%) больных на фоне нарушения диеты и режима. Таким образом, полное прекращение приступов у пациентов II группы установлено в 12 (46,2%) наблюдениях.
Средний срок ремиссии эпилептических приступов во II группе больных - 33,2±7,43 мес., в I - 14,7±1,53 мес. (р<0,05). Оценка результатов лечения по пятибалльной шкале показала, что в контрольной группе средний балл составил 3,6±0,19, в основной-4,4±0,13 (р<0,05).
Средние показатели когнитивных функций по результатам теста ММБЕ у больных I группы незначительно снизились по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом (с 23,1±0,99 до 22,9±1,05), достигнув дооперационного уровня (22,9±0,94) (р>0,05). У больных II группы отмечено достоверное повышение уровня интеллектуально-мнестического потенциала по шкале ММБЕ по сравнению с группой контроля: 23,2±0,82 баллов до лечения, 26,9±0,84 в ближайшем периоде после лечения и 27,4±0,80 в отдаленном периоде (р<0,05).
Показатели социально-трудовой адаптации больных по шкале Рэнкин достоверно улучшились в основной группе наблюдения, снизившись в среднем до 1,0±0,25 баллов по сравнению с группой контроля, где в отдаленном периоде отмечено некоторое ухудшение (1,9±0,21 баллов).
Статистически значимое улучшение качества жизни по шкале Е0-5Б выявлено у больных после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов (с 7,9±0,37 до 6,2±0,30 в ближайшем периоде и 6,1±0,33 в отдаленном) по сравнению с больными после открытой операции (с 7,5±0,38 до 6,6±0,32 в ближайшем и 6,5±0,26 в отдаленном).
Таким образом, лечение симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии с помощью длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов приводит к более стабильной положительной динамике пароксизмального синдрома, не вызывает неврологического дефицита и послеоперациошплх осложнений, обусловленных прямым вмешательством на структурах головного мозга, а также достоверно улучшает когнитивные функции, социальную адаптацию и качество жизни больных.
1. Пароксизмальный синдром при симптоматической медикаментозно резистентной форме височной эпилепсии характеризуется выраженным полиморфизмом и формируется из простых, сложных парциальных (14,9%) и генерализованных судорожных припадков (17,0%), а также простых парциальных приступов с вторичной генерализацией (21,3%) и сочетания парциальных и генерализованных пароксизмов (46,8%).
2. Современные методы нейровизуализации позволяют максимально точно локализовать эпилептогенный очаг в структурах височной доли. В анализируемых наблюдениях по данным магнитно-
резонансной томографии выявлены: киста височной доли (29,8%), гипотрофия височной доли (72,3%), гипотрофия медиобазальных структур височной доли (склероз гиппокампа) (12,8%), внутренняя гидроцефалия (19,1%), артерио-венозные мальформации (14,9%), мслкокистозные полости в гиппокампе (2,1%), глиозно-атрофические изменения мозолистого тела (2,1%). При позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой установлено: гипометаболизм в височной доле (66,0%), в гиппокампе (10,6%), в стволе мозга (17,0%), в мозжечке (6,4%), в подкорковых структурах (14,9%), в лобных долях (14,9%), теменных (8,5%), затылочных (6,4%), а также диффузное снижение метаболизма в обоих полушариях головного мозга (2,1%).
3. Полиморфизм пароксизмальных проявлений височной эпилепсии, наличие отчетливой очаговой неврологической симптоматики, резистентность к медикаментозной терапии, диффузность изменений при электроэнцефалографическом исследовании, а также выявление очагов гипометаболизма с помощью позитронно-эмиссионной томографии определяет ведущую роль в развитии данного заболевания сосудистого фактора, вызывающего гипоксическое поражение головного мозга. В связи с этим длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов, направленная на устранение сосудисто-гипоксических нарушений при данной патологии, является патогенетически обоснованной.
4. Открытое оперативное вмешательство при симптоматической медикаментозно резистентной форме височной эпилепсии показано в случаях обширных ликворных кист и очагов глиоза, выраженного рубцово-атрофического и некротического процессов височной доли, артерио-венозных мальформациях, внутренней гидроцефалии.
5. Длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов при лечении симптоматической медикаментозно резистентной формы височной эпилепсии показана в случаях отсутствия эффекта от ранее проведешшх хирургических вмешательств, у больных эпилепсией воспалительной и перинатальной природы заболевания, многоочаговой форме заболевания и височной эпилепсии с неустановленными этиологическими факторами.
6. Длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов при лечении симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии создает условия для улучшения метаболизма головного мозга, установленного с помощью позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой, на 24,2±5,64% относительно исходных данных. Устранение очагов ишемического поражения головного мозга, генерирующих эпилептическую активность, в комбинации с внутривенным введением противосудорожных препаратов (конвулекс, депакин), повышающих порог противоэпилептической активности клеток, обуславливает достижение лечебного эффекта - прекращение эпилептических припадков.
7. В ближайшем послеоперационном периоде после открытого оперативного вмешательства полное прекращение эпилептических приступов наблюдается у 8 (38,1%) больных, уменьшение частоты приступов - 7 (33,3%), трансформация структуры приступов в сторону их упрощения на фоне уменьшения частоты - 4 (19,0%), а в 2 (9,5%) наблюдениях эффекта пе отмечается. После длительной интаркаротидной инфузии лекарственных препаратов прекращение приступов в 15 (57,7%) случаях, уменьшение их частоты - 7 (26,9%), упрощение структуры пароксизма в сочетании с урежением приступов -4(15,4%).
8. В отдаленном послеоперационном периоде после открытых операций у половины больных с полным прекращением приступов происходит их возобновление, после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов приступы возобновляются реже (20,0%), констатируется стабильное исчезновение эпилептических припадков у 46,2% пациентов, отмечается отсутствие неврологического дефицита и послеоперационных осложнений, обусловленных прямым вмешательством на структурах головного мозга, а также достоверно улучшаются когнитивные функции (73,1%), социально-трудовая адаптация (46,2%) и качество жизни больных (65,4%).
Длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов целесообразно проводить в наикратчайшие сроки после диагностики медикаментозно резистентной формы височной эпилепсии. Такое лечение позволяет получить значительно лучшие и более стабильно результаты в отношении положительной динамики пароксизмального синдрома. При этом улучшаются когнитивные функции, стабилизируется эмоциональный фон больных, повышается уровень социально-трудовой адаптации и качество жизни больных.
При проведении длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов в инфузионный раствор рекомендуется добавлять препараты сосудорасширяющего действия, улучшающие реологические свойства крови, а также антикоагулянты, так как такой многокомпонентный вариант лекарственных средств обеспечивает устойчивость возникающих ремиссий на фоне продолжения противосудорожной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гюлмамедова, Э.Т. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения височной эпилепсии / Э.Т. Гюлмамедова // Санкт-Петербургские научные чтения: Междунар. молодежи, мед. конгр. - СПб., 2007.-С. 66.
2. Гюлмамедова, Э.Т. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения височной эпилепсии / C.B. Можаев, А.Д. Аничков, Э.Т. Гюлмамедова и соавт. // Неврол. вестн. - 2007. - Т. 39, вып. 2. - С. 20-22.
3. Гюлмамедова, Э.Т. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения височной эпилепсии / C.B. Можаев, Э.Т. Гюлмамедова, 3.JI. Бродская и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч,-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 307.
4. Гюлмамедова, Э.Т. Диагностика и методы лечения височной эпилепсии / C.B. Можаев, Э.Т. Гюлмамедова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 377.
5. Гюлмамедова, Э.Т. Результаты ' хирургического лечения медикаментозно резистентных форм височной эпилепсии / C.B. Можаев, Э.Т. Гюлмамедова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009,- С. 373.
6. Гюлмамедова, Э.Т. Хирургическое лечение височной эпилепсии / C.B. Можаев, Э.Т. Гюлмамедова // Материалы V Съезда нейрохир. России. -Уфа, 2009.-С. 365.
Формат 60x84 1/16. Объём усл. пен. л.1,0 Тираж 120 экз. 3аказ03-09. Бесплатно.
Подписано в печать 29.09.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».