Диагностика вагинальных инфекций: традиционные методы и современные решения
Для диагностики инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта, сопряженных, как правило, с воспалительными процессами органов малого таза различной этиологии, обычно используются традиционные лабораторные методы. Согласно приказу от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» обследование начинается с микроскопического исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. При подозрении на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), проводятся молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция – ПЦР) и бактериологические исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности к антибиотикам. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и объективные ограничения, которые врачу-клиницисту необходимо учитывать при подборе индивидуальных алгоритмов обследования пациенток.
Метод микроскопии известен как самый быстрый и дешевый. Он решает следующие основные задачи:
- выявление возбудителя в клиническом материале;
- ориентировочная идентификация микроорганизмов на основе определения характерных морфологических признаков;
- изучение окрашенных мазков из колоний чистых культур.
Тем не менее использование микроскопии для диагностики инфекционных заболеваний сопряжено с низкой чувствительностью метода, субъективностью результатов и приблизительной количественной оценкой. Так, при диагностике трихомониаза микроскопический метод имеет самую низкую чувствительность, а именно: для мужчин – 10–12%, для женщин – 50–60%. Такие низкие показатели микроскопии обусловлены потерей микроорганизмом характерной подвижности после извлечения во внешнюю среду, тогда как метод ПЦР достоверно определяет возбудителя в 90–96% случаев.
Особенно затруднительно определение возбудителя заболевания в препаратах, содержащих значительное количество клеток эпителия и лейкоцитов. Сравнение чувствительности микроскопических методов исследования и ПЦР применительно к таким микроорганизмам, как Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis , свидетельствует, что в первом случае частота выявляемости патогена методом микроскопии у мужчин составляет 80–95%, у женщин – 30–50%, а во втором – 10–12%. При этом использование метода ПЦР дает возможность определять указанные микроорганизмы с частотой более 95% [6–12].
Традиционно при световой микроскопии выявляют не более 10 морфотипов: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis , Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Leptotrihia spp., Veillonella spp., Candida spp. и др. При этом морфотипы факультативно-анаэробных бактерий морфологически однотипны у многих видов и родов бактерий – колиформные палочки или грамположительные кокки. Например, Atopobium vaginae не имеет специфических микроскопических признаков, как Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp., и выглядит под микроскопом как обычная коринебактерия, довольно часто встречающаяся у здоровых женщин. При этом данный микроорганизм является одним из основных факторов развития рецидивирующих дисбиотических нарушений микробиоценоза урогенитального тракта, бактериального вагиноза и его осложнений.
Кроме того, при микроскопии мазков можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 10 5 КОЕ/мл, тогда как многие факультативно-анаэробные и аэробные бактерии могут проявлять патогенный эффект при сравнительно небольшом их количестве (до 10 4 КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии, что снижает диагностическую ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого.
В связи с этим возникает проблема установления этиологии воспалительного процесса/дисбиоза и определения тактики ведения пациента и, как следствие, наблюдается увеличение числа рецидивов.
«Золотой стандарт» лабораторных исследований, которым считается культуральный метод (бактериологический посев), позволяет обнаруживать все живые культивируемые микроорганизмы и определять антибиотикоустойчивость выявленных микроорганизмов, то есть по сути является наиболее клинически ориентированным, предоставляя врачу рекомендации по выбору препаратов. Тем не менее у культурального метода существуют объективные ограничения:
- отсутствие возможности культивирования большинства анаэробных микроорганизмов, являющихся наиболее частой причиной урогенитальных заболеваний у женщин;
- длительные сроки культивирования – от пяти дней и выше;
- жесткие условия хранения и транспортировки биоматериала;
- повышенные требования к организации лаборатории и диагностическим средам.
При четком соблюдении требований к качеству взятия, хранения и транспортировки биологического материала чувствительность культурального метода, например, при диагностике гонореи у мужчин составляет 95–98%, тогда как у женщин – не более 80–85%, в случае выявления трихомонады – 70–85%, хламидии – 60–80%.
Таким образом, традиционные методы лабораторного исследования – микроскопия и микробиология не всегда позволяют осуществить объективную диагностику воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта, что обусловливает клиническую потребность в использовании новых диагностических методов, в первую очередь молекулярно-генетических, в частности метода ПЦР.
ПЦР-диагностика – это один из наиболее достоверных методов выявления инфекций в организме человека. Метод позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если он присутствует в исследуемом материале в незначительном количестве (всего несколько молекул его ДНК или РНК), что делает ПЦР одним из самых высокочувствительных и специфичных методов.
Метод ПЦР особенно эффективен при выявлении труднокультивируемых, некультивируемых, требующих сложной питательной среды и персистирующих форм микроорганизмов, с которыми часто приходится сталкиваться при латентных и хронических инфекциях, поскольку этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием микроорганизмов в лабораторных условиях.
Классическая ПЦР, позволяя идентифицировать в исследуемом материале искомые микробные агенты, клинически значима для обнаружения патогенных микроорганизмов, таких как Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , Trichomonas vaginalis , Mycoplasma genitalium . Выявление данных микроорганизмов достаточно для принятия решения о назначении адекватной терапии.
В настоящее время заболевания, вызываемые условно патогенной микрофлорой, доминируют среди причин, по которым женщины обращаются к акушеру-гинекологу. Особенно стоит отметить, что данные процессы могут протекать без привычных клинических проявлений и ярко выраженных симптомов. Существенный вклад в бессимптомное течение заболевания вносят распространенные среди пациентов самодиагностика и самолечение, способствующие развитию такой клинической картины, в которой преобладают хронические и рецидивирующие формы.
Для диагностики заболеваний, вызванных условно патогенной микрофлорой, выявления факта наличия или отсутствия микробов недостаточно, поскольку данные микроорганизмы могут присутствовать как у здоровых женщин, так и при патологии. Клинически значимым является установление количественных соотношений компонентов нормальной и условно патогенной микрофлоры, что возможно при использовании метода ПЦР в реальном времени (PCR real-time) – исследований Фемофлор ® . Исследования Фемофлор ® включают количественное определение контроля взятия материала (КВМ), общей бактериальной массы (ОБМ), компонентов нормальной флоры (лактобактерии) и условно патогенных микроорганизмов (до 23 видов этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов), дрожжеподобных грибов, микоплазм. Данная методика позволяет дифференцировать состояние микробиоценоза, выделяя нормоценоз (абсолютный, относительный), умеренный/выраженный дисбиоз (аэробный, анаэробный, смешанный), и определять наиболее эффективные в каждом отдельном случае терапевтические или коррекционные мероприятия [6].
Для решения различных клинических задач было разработано несколько вариантов исследования Фемофлор ® , в состав каждого из которых входят те микроорганизмы, которые имеют значение для диагностики данного состояния (табл.).
Предлагаемая форма выдачи результатов с использованием цветовых маркеров и комментариев позволяет врачу быстро и грамотно оценивать результат исследования (рис. 1, 2).
Для получения корректных результатов принципиальное значение имеет качество взятия биоматериала для исследования, который должен содержать достаточное количество эпителиальных клеток человека (КВМ более 10 4 ), так как основная масса микроорганизмов, участвующих в создании микробиоценоза, локализована на поверхности эпителия, составляя так называемую биопленку. Именно микробная пленка вместе с поверхностными слоями эпителия, а не содержимое просвета является адекватным для исследования материалом.
Наиболее остро вопрос адекватной диагностики стоит при предгравидарной подготовке и ведении беременности, поскольку своевременно не диагностированные инфекции, ассоциированные с условно патогенной микрофлорой, могут стать причиной нарушения репродуктивной функции женщины, спонтанных абортов, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования и низкой массы тела плода, постнатальных осложнений, а также осложнений в случае хирургических вмешательств на органах малого таза. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц: метроэндометрита, перитонита, сепсиса.
При этом интерпретация результатов количественного анализа состояния микробиоценоза урогенитального тракта должна обязательно проводиться с учетом клинической картины. Это связано с тем, что ранее принятая система назначения терапии, в том числе назначение антибиотиков на основании выявления определенных количеств отдельных представителей условно патогенной флоры урогенитального тракта (в первую очередь Ureaplasma и Mycoplasma ), привела к стремительному росту антибиотикорезистентности, увеличению числа случаев рецидивирующего бактериального вагиноза и дисбиоза.
Так, на Междисциплинарном российском консенсусе по генитальным микоплазмам в 2006 г. был сформирован документ, принятый на совместном совещании дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, клинических микробиологов, организаторов здравоохранения Российской Федерации, в котором указано: « Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40–80% практически здоровых людей репродуктивного возраста в количестве менее 10 4 КОЕ/мл. Лечение следует назначать при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и в случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве более 10 4 КОЕ/мл».
На данный момент однозначных доказательств клинической значимости результатов количественного определения отдельных микроорганизмов ( Ureaplasma spp. и M. hominis ) не существует. В связи с этим в Клинических рекомендациях по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2012) указано: «При выявлении M. hominis и/или Ureaplasma spp. в количестве более 10 4 КОЕ/мл (или ГЭ/г) и при отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не проводится. Показанием к проведению лечения при отсутствии клинических признаков воспалительного процесса является выявление Ureaplasma spp. и/или M. hominis у доноров спермы, лиц с диагнозом “бесплодие” и женщин с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. Половые партнеры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis , подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса)» [5].
Исходя из современных рекомендаций в алгоритм интерпретации результатов Фемофлор ® введен дифференциальный подход к оценке нормоценоза у женщин репродуктивного возраста. Он предусматривает определение состояний:
- абсолютный нормоценоз – количество бактерий рода Lactobacillus составляет не менее 80% от общей бактериальной массы, микроорганизмы из группы урогенитальных микоплазм не превышают значения 10 4 КОЕ/мл (рис. 3);
- относительный нормоценоз – на фоне доминирования лактобактерий (не менее 80% от ОБМ) количество урогенитальных микоплазм более 10 4 КОЕ/мл [1, 4].
Такой подход играет принципиальную роль при анализе результатов, полученных у беременных, поскольку у некоторых женщин в начале беременности максимальное количество условно патогенных генитальных микоплазм ( M. hominis и Ureaplasma spp.) может достигать 10 6 КОЕ/мл без проявления клинических симптомов дисбиоза [2, 3].
Одной из ключевых особенностей технологии Фемофлор ® является возможность идентификации и количественный анализ условно патогенных анаэробов, недоступных для обнаружения культуральным методом в рутинных лабораторных условиях (рис. 4). Тем не менее именно эта группа микроорганизмов играет важную роль в развитии гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (например, после операции кесарева сечения, вульв- и гистерэктомии). В 25% случаев возбудителей осложнений определяют как «неустановленную микрофлору», что существенно затрудняет назначение этиотропной терапии. Следует отметить, что проведение данного анализа при подготовке к плановым гинекологическим операциям является важным шагом на пути профилактики послеоперационных осложнений.
Проведение анализа состояния микробиоценоза влагалища является важным этапом при реализации стратегии повышения качества жизни женщин в период постменопаузы. Это связано с тем, что возрастные изменения эстрогенового статуса обусловливают морфологическую перестройку многослойного плоского эпителия и сопровождаются изменениями кровотока влагалищной стенки. Синтез гликогена клетками эпителия влагалища находится под контролем эстрогенов, отсутствие гликогена, являющегося основным субстратом питания лактобактерий, приводит к резкому снижению количества нормофлоры. По сравнению с группой здоровых женщин репродуктивного возраста в постменопаузу происходит снижение общей бактериальной массы до 10 5,2 –10 6,9 ГЭ/мл, уменьшение количества лактобатерий, снижение их доли в микробиоценозе, возрастает влияние анаэробных микроорганизмов ( Gardnerella и др.). В вагинальном биоценозе происходит замещение лактобактерий представителями облигатно-анаэробной флоры [4].
Перечисленные изменения определяются как атрофический (сенильный) кольпит, коррекция которого с использованием заместительной гормональной терапии приводит к восстановлению микробиоценоза до уровня репродуктивного возраста.
Важно отметить, что комплексный подход к оценке состояния флоры урогенитального тракта целесообразен при широком спектре состояний, в том числе при анализе восстановления микробиоценоза после проведенной антибактериальной терапии, в случае использования внутриматочной спирали, при стрессовых воздействиях на организм (переохлаждение, смена климата, нарушение режима питания и авитаминоз), в ситуации частой смены половых партнеров. Для решения всех перечисленных задач может быть успешно использована диагностика методом Фемофлор ® .
Таким образом, правильный выбор различных методов исследования генитального тракта женщин – микроскопии, микробиологии, ПЦР в реальном времени, основанный на сочетании достоинств и знании объективных ограничений методик (рис. 5), позволит акушеру-гинекологу подбирать рациональный диагностический алгоритм для каждого клинического случая, делая обследование пациенток информативным, а терапию – индивидуальной и эффективной.