Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №03 2006
Феварин в терапии хронического алкоголизма №03 2006
- 30–35% пациентов, страдающих депрессией, обнаруживают проявления хронического алкоголизма.
- 67% больных хроническим алкоголизмом обнаруживают депрессивные расстройства разной степени тяжести.
- 10% больных хроническим алкоголизмом страдают тяжелой суицидоопасной депрессией.
- 6–21% риск суицида при алкоголизме превышает таковой при аффективных расстройствах (6%) и шизофрении (5%).
- 14% распространенность алкогольной зависимости среди населения (европейские и отечественные данные, 1980–1990 гг.).
Ряд отечественных и европейских исследователей убедительно высказываются в пользу центральной серотониновой недостаточности как основного нейрохимического механизма развития депрессии при алкоголизме (рис. 1): с одной стороны, алкоголь подавляет выработку церебральных моноаминов, с другой – блокирует ферментативное превращение 5-гидрокситриптамина (серотонин) [3, 5]. Терапия антидепрессантами различной структуры традиционно давно применяется при хронической алкогольной болезни: директор НИИ наркологии МЗ и СР РФ проф. Н.Н.Иванец убежден, что с помощью антидепрессантов можно не только воздействовать на депрессивные расстройства, но и купировать патологическое влечение к алкоголю [6].
Рис. 1. Нейрохимические механизмы развития депрессии при алкоголизме.
Рис. 2. Эффективность терапии феварином у больных хроническим алкоголизмом (по результатам динамики шкалы НАМ-Д и ПАРС).
Таблица 1. Побочные эффекты в процессе терапии феварином
Побочный эффект
Число пациентов
Головные боли, головокружение
Рис. 3. Динамика показателей выраженности заболевания, терапевтического эффекта и побочных эффектов при терапии феварином.
Таблица 2. Шкала динамики психопатологических симптомов в структуре абстинентного синдрома в процессе лечения феварином (флувоксамин)
Всего больных
Эффективность терапии феварином, баллы
длительность лечения, дни
Влечение к алкоголю
Оценка симптомов в баллах: 0 – отсутствует; 1 – слабо выражен; 2 – умеренно выражен; 3 – резко выражен.
Применение у больных хроническим алкоголизмом антидепрессантов трициклической структуры и ингибиторов МАО осложнено в связи с их множественными побочными эффектами и нежелательными интеракциями: потенцирование алкоголя, передозировки, коллаптоидные состояния, холинолитический делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность, тираминовые осложнения (на красное вино и пиво), интеракции с препаратами, дисульфирами [7]. И в этом плане предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), родоначальником которых явился феварин (флувоксамин), обладающие высокой антидепрессивной активностью, минимумом побочных эффектов, снижающие патологическое влечение к алкоголю и уменьшающие его потребление на 20–30% [5]. По многочисленным отечественным данным, именно феварин – антидепрессант группы СИОЗС “преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами” – наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологических, соматовегетативных расстройств, а также агрессивности, суицидального поведения и пр. [7–9].
Цель исследования Изучение эффективности и безопасности СИОЗС феварина в терапии депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом. Исследование проводилось в Институте клинической фармакологии научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств МЗ и СР РФ на базе отделения психосоматической реабилитации Российского университета дружбы народов в 1999 г.
Материал и методы В изучаемую группу включены 15 больных (9 мужчин, 6 женщин) в возрасте от 21 года до 50 лет с длительностью заболевания от 6–25 лет с диагнозом: хронический алкоголизм 2-й стадии. Депрессивные расстройства развивались у всех больных в период алкогольных эксцессов, абстинентного периода или непосредственно после него и выражались в форме гипотимии, сопровождавшейся тревожными, фобическими, дисфорическими, астеническими, когнитивными, сомнологическими и соматовегетативными нарушениями. Депрессивные расстройства относились к легким и средним степеням выраженности (10–12 баллов по шкале Гамильтона для депрессий). Клинически они проявлялись чувством одиночества, подавленности, бесперспективности, отсутствием интереса к привычной деятельности, внутренним напряжением, немотивированными страхами, беспокойством, часто снижением либидо, нарушениями сна, пищевого поведения, идеями самообвинения. Во всех случаях депрессивные расстройства усиливали патологическое влечение к алкоголю и неизменно сопровождались полиморфными соматовегетативными нарушениями: головными болями, головокружениями, тахикардией, кардиалгиями, гипергидрозом, тремором, диспепсическими симптомами (тошнота, рвота, снижение аппетита и пр.).
Результаты и обсуждение Основным показанием для проведения антидепрессивной терапии феварином было наличие очерченных депрессивных расстройств на протяжении не менее чем 3–4 нед после традиционной детоксикации.
Дозировка препарата Феварин назначали в виде монотерапии в дозировке 50–100 мг в сутки однократно преимущественно на ночь в течение 45 дней.
Критерии оценки Результаты терапии феварином оценивали на основании динамики показателей шкалы Гамильтона для депрессий, шкалы общего клинического впечатления, шкалы ПАРС (показатели активности регуляторных систем), а также шкалы побочных эффектов через каждые 5 дней терапии. Выраженность заболевания оценивалась по шкале: 1 – норма, 2 – пограничное состояние, 3 – болезнь легкой степени, 4 – болезнь средней тяжести. Терапевтический эффект оценивался по следующим критериям: 1 – значительное улучшение, 2 – умеренное улучшение, 3 – минимальное улучшение, 4 – отсутствие изменений. Побочные эффекты оценивались по шкале: 1 – отсутствие, 2 – незначительные, возможно, не связанные с лечением, 3 – умеренные, не требующие прекращения терапии, 4 – тяжелые, требующие отмены препарата. Шкала ПАРС – специально разработанная для нужд космической медицины компьютерная программа с применением компьютерного комплекса “Варикард-95” для оценки состояния регуляторных систем (соматовегетативного баланса симпатической и парасимпатической нервной системы) путем сравнения показателей сердечного ритма с их пороговыми значениями, а также показателей функционирования вазомоторного центра. Алгоритм оценки состояния регуляторных систем по значениям ПАРС предоставлен следующим образом: 1–2 балла – практически норма, донозологический уровень, 3–4 балла – умеренное функциональное напряжение, 5–6 баллов – выраженное функциональное напряжение, 7–8 баллов – перенапряжение регуляторных систем, 9–10 баллов – срыв адаптации, резкая астенизация, истощение регуляторных систем. Во всех случаях у изучаемых больных до начала терапии феварином соматовегетативные (адаптационные) расстройства по шкале ПАРС достигали 7–10 баллов, что соответствовало выраженному перенапряжению регуляторных систем и срыву адаптации. Показатели ПАРС оценивали шестикратно с интервалом в 5 дней. Лабораторные исследования проводили дважды: в первые дни терапии феварином и в конце 45-дневного курса. Отмечена отчетливая корреляция между редукцией депрессивных и соматовегетативных (адаптационных) расстройств. Приведенные данные свидетельствуют о том, что минимальный позитивный эффект по шкале ПАРС наступал уже на 5-й день и стабильно нарастал к 25–30-му дню терапии, не претерпевая дальнейшей динамики к 45-му дню терапии феварином. Редукция адаптационных (соматовегетативных) нарушений с 10 баллов в начале терапии достигала значений 2–3 баллов, т.е. от резкого истощения адаптационных систем до легкого их функционального напряжения. Редукция депрессивных расстройств (сокращение суммарного балла по НАМ-Д не менее чем на 50%) происходила более замедленно: минимальный позитивный эффект наблюдали на 12–15-й день терапии феварином, однако к 45-му дню он был значительным – сокращение выраженности депрессивных расстройств с 12 до 2–3 баллов у 72% больных (рис. 2). Терапевтический эффект у женщин был слабее, чем у мужчин, но во всех случаях он развивался мягко, литически. Наряду с редукцией депрессивных и вегетативных нарушений почти у 61% больных отмечено снижение патологического влечения к алкоголю, а у 36% – практически полное безразличие к нему. Из приведенных данных отчетливо видна редукция выраженности заболевания от средней и легкой степени к пограничному состоянию с нарастанием терапевтического эффекта и достаточной безопасностью терапии феварином. Приведенные результаты свидетельствуют о достаточно хорошей переносимости феварина больными хроническим алкоголизмом, несмотря на значительную соматоневрологическую отягощенность у этих больных. Наиболее частыми побочными явлениями были традиционные для всей группы СИОЗС диспепсические расстройства, головные боли и легкая седация преимущественно в первые 10–15 дней терапии, редуцировавшиеся самостоятельно и не требовавшие какой-либо коррекции доз (табл. 1, рис. 3). В табл. 2 представлен фрагмент сравнения эффективности антидепрессантов группы СИОЗС из исследования директора НИИ наркологии МЗ и СР РФ проф. Н.Н. Иванца (М., 2000. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения к алкоголю).
Выводы Данное исследование носит предварительный характер и нуждается в подтверждении результатов на более широком контингенте больных, однако оно подтверждает существующее мнение о целесообразности применения анксиолитического седативного антидепрессанта феварина в терапии бльных алкогольной зависимостью. Он обладает высокой эффективностью, безопасностью, гармоничной сбалансированностью психотропной активности. Тимоаналептические, мягкие анксиолитические, седативные, вегетокорригирующие и антикревинговые (устраняющие патологическое влечение к алкоголю) возможности ставят феварин, несомненно, в ряд антидепрессантов первого выбора для лечения депрессивных нарушений при хронической алкогольной зависимости. Феварин (флувоксамин) – эффективный и безопасный антидепрессант при терапии депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом. Изменений показателей жизненно важных функций и лабораторных показателей в процессе курсовой терапии феварином не отмечено.